锁骨下动脉盗血综合征新版一、病因与病理二、临床表现三、超声表现图3－66为左锁骨下动脉盗血综合征患者，男，48岁，临床表现为左上肢无脉，于胸骨上窝探查左锁骨下动脉二维超声图像，显示主动脉弓(AO)、左颈总动脉(L—CCA)及左锁骨下动脉(L—SCA)，箭头示锁骨下动脉起始段腔内充满实质性回声。2、彩色多普勒表现锁骨下动脉轻度狭窄者，椎动脉的彩色血流色彩应与同侧颈总动脉相同，而锁骨下动脉中度狭窄者，椎动脉彩色血流色彩在每个心动周期中出现“红、蓝”交替现象；严重狭窄者，在整个心动周期中椎动脉与颈总动脉血流色彩完全相反。图3－67为锁骨下动脉盗血综合征患者，左颈总动脉与左椎动脉纵切彩色血流图像，显示左颈总动脉(L－CCA)彩色血流呈红色，椎动脉(L－VA)血流却呈现蓝色。图3－68为左颈总动脉与左椎动脉纵切彩色血流图像，设定颈总动脉血流为蓝色，椎动脉血流则与图3－67相反，呈红色，颈总动脉呈蓝色血流图像。图3－69为不完全性左锁骨下动脉起始部闭塞患者，男，47岁，临床表现左上肢脉搏减弱。于胸骨上窝探查，左锁骨卜动脉起始部彩色血流图像，显示左锁骨下动脉(L－SCA)起始部血管前上壁增厚，厚度约为3.5mm。彩色血流沿血管后下壁通过，彩色血流变细约为1.5mm，血流色彩明亮，最窄处出现彩色血流色彩倒错。图3－70为完全性左锁骨下动脉起始部闭塞患者，同侧椎动脉汇入锁骨卜动脉处椎动脉纵切彩色血流图像，显示左颈总动脉(L－CCA)彩色血流呈红色，椎动脉(L－VA)却呈现蓝色血流图像，于椎动脉汇入锁骨下动脉(SCA)处的锁骨下动脉腔内，彩色血流呈红蓝各半，互不干扰的旋流图像。3、脉冲多普勒表现检测椎动脉血流应在平静状态下进行，在上肢强烈运动后，会使椎动脉反向血流加速，而影响检测结果。不同程度锁骨下动脉近端狭窄的脉冲多普勒表现：(1)轻度狭窄：表现为同侧椎动脉血流频谱于收缩期早期只有短暂反向低速血流，收缩中晚期及舒张期为正向血流，正向血流速度大于反向血流速度，见图3－71－A。同侧肱动脉血流频谱仍有舒张期的反向血流，见图3－71－B。(2)中度狭窄：表现为同侧椎动脉血流频谱于收缩期出现反向血流。舒张期为正向血流频谱，正向血流速度与反向血流速度大致相同，见图3－72－A。同侧肱动脉血流频谱，舒张期反向血流几乎消失，舒张中晚期无明显血流信号，见图3－72－B。(3)严重狭窄或闭塞：表现为同侧椎动脉血流频谱在收缩期与舒张期均呈反向血流频谱，见图3－73－A。同侧肱动脉血流频谱，为单相低速血流频谱，舒张期反向血流消失，出现明显舒张期正向血流，见图3－73－B。在锁骨下动脉狭窄处血流速度可帮助判定狭窄的程度，狭窄严重者的血流速度可达553cm/s以上，呈湍流频谱，完全闭塞时无血流信号。患侧上肢进行加压、减压试验观察频谱及彩色血流改变，对该综合征诊断有帮助。加压减压试验方法：先检测在平静状态下患侧椎动脉的血流频谱，然后用血压计袖带缚于患侧上臂，向袖带充气使汞柱上升到大于患者动脉收缩压，观察频谱变化，维持这个水平约半分钟后，快速放出袖带气体，使汞柱下降为零，再观察椎动脉频谱改变。患侧上肢动脉加压后，使上肢动脉压力增加至大于椎动脉时，血流方向流向颅内，红色血流增强，正向血流频谱速度加快；减压后，使上肢动脉压力明显低于椎动脉，椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端，使椎动脉彩色血流蓝色更明亮，或由红变蓝，血流频谱由正向变为反向，或反向血流速度增加。锁骨下动脉起始部严重狭窄或完全性闭塞者，不需做上肢加压试验，椎动脉彩色血流即表现为双期反向血流频谱图，色彩与同侧颈总动脉相反的彩色血流图像。图3－74为锁骨下动脉起始部不完全性闭塞血流频谱图，显示血流速度加快达175cm/s，频带增宽，出现舒张期正向血流，其流速为60cm/s，呈单相血流频谱。颈动脉狭窄其计算公式为：面积狭窄率＝(1一)×100％理论上，在颈动脉横切扫查时。由于声束与血流垂直而无法获得多普勒血流信号。为了使所查部位的颈动脉有血流充盈，其扫查断面应为斜切面。因为残余管腔面积和颈动脉管腔面积在斜切面上成比例增加，因此，斜切面测得面积狭窄率与实际情况基本一致。在测定面积狭窄率时，应注意调节好各种参数。包括多普勒增益、壁滤波和量程等。如过大的增益，会出现血流“外溢”，低估面积狭窄率；而过低的增益，使低速血流不能被显示而高估面积狭窄率。彩色多普勒的纵切则可以显示颈动脉硬化斑块累及的范围，为诊断提供更多的信息。也可计算颈动脉内径狭窄率(图104－11B)。3.脉冲多普勒：内径减小<40％时，一般情况下不会引起血流动力学改变，狭窄处的峰值流速无明显改变或仅轻度升高，此时采用二维图像或彩色多普勒显像对病变进行评估。当管腔内出现较大斑块，内径减小>40％时，血流动力学改变较明显。脉冲多普勒频谱能有效地反映这