冠心病合并高血压2级患者的护理方案设计一、病例资料1.一般资料姓名：黄**性别：女年龄：75岁职业:其他民族：汉族籍贯：湖南省沅陵县文化程度：小学婚姻状况：已婚宗教：无家庭住址：湖南省怀化市***联系人：蒋**与患者关系：母子联系电话：139********入院时间：2020年10月06日16:57记录时间：2020年10月06日20:432.简要病史患者因出现胸闷于2020年10月06日于16：57步行入院。诉半年前无明显诱因出现胸闷，主要为胸骨后憋闷感，持续约12分钟后症状可自行缓解，无放射痛。后症状反复出现，在外院完善相关检查后诊断为“冠心病”，予以积极改善循环，抗血小板聚集，稳定斑块等对症支持治疗后，患者病情好转出院。出院后患者未规律服用药物，症状时有反复，服用救心丸后症状能缓解。5天前，患者无明显诱因再次出现上述症状，性质同前，但自觉症状发作频率有所增加。患者无畏寒发热，无头晕，无头痛，偶有一过性心悸,无恶心呕吐，无腹泻。在家未做任何特殊处理，遂来我院门诊就诊，为求进一步诊治，收住我科。起病以来，患者精神可，食纳一般，大小便可。近期体重较前变化不明确。既往史:既往有“高脂血症”病史1年，未予以特殊治疗，有“高血压2级很高危组”病史2年，一直口服“坎地沙坦酯片”治疗，血压控制情况不详，有“高尿酸血症”病史1年，未予以药物治疗，有“肺气肿”病史1年余，未予特殊治疗，季节更替时易发生气促症状。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“糖尿病"病史。患者于2018.10.01在我院行“子宫全切”术，术后予以抗炎等对症支持治疗后，于2018.10.22病情好转出院，既往有“胆囊切除术”1手术史，具体手术情况不详，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。3.入院体格体查及辅助检查体格检查：体温:36.2℃，呼吸:20次/分，脉搏:74次/分，血压:163/100mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清合作。胸廓两侧对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰及胸膜摩擦音。心脏体查详见专科情况。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音6次/分，无气过水声，无血管杂音，肛门外生殖器未查。活动自如，四肢肌力正常，生理反射存在。专科情况:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，触无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍扩大，心率74次/分，律齐，心音稍低，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音。双下肢无明显水肿。辅助检查:肺部CT(长沙县妇幼保健院2020.01.17)：1、支气管疾患:右肺中叶内侧段及左肺下叶肺大泡；2、右肺上叶前段、左肺上叶尖后段及下叶背段纤维、硬结灶伴左肺下叶背段局限性肺气肿；3、前纵隔结节影，考虑未退化胸腺或增大淋巴结影，请结合临床及复查；4、心影增大，以左室为主:主动脉及双侧冠状动脉壁钙化:5、肝内及左肾内囊性病灶。肾功能示(湘雅附三医院2019.12.12):尿酸405.5umol/L;血脂示:胆固醇5.37mol/L低密度脂蛋白3.43mmol/L。4.入院诊断(1)冠心病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级(2)高血压Ⅱ级很高危组(3)高血脂(4)高尿酸血症(5)肺气肿(6)子宫全切术后(7)胆囊切除术后2二、护理评估入院患者评估单3三、护理计划单姓名：黄某某性别：女年龄：75岁科别：心内科床号：41住院号：0369125护理效果评价日期护理预期部护理措施未签名时间问题目标日期解分解时间决解决决10-06疼痛：患者1、疼痛发作时立即停止活动，卧床10-16√唐雅婷/周慧17:00与心疼痛休息。08:00肌缺减轻2、观察疼痛的部位、性质、程度、血、缺或消持续时间，有无心律失常、病人面氧有失。色、心率、呼吸及血压变化，并记关录。3、心理护理安慰患者，解除紧张情绪，减少自身心肌耗氧量，向病人解释疼痛原因，告诫病人避免心绞痛的诱发因素。4、遵医嘱给予镇痛处理，且严密观察患者疼痛的缓解情况。5必要时予以吸氧。10-06活动患者1.病人在活动后出现呼吸加快或呼10-16√唐雅婷/周慧17:00无耐活动吸困难，胸痛，立即停止活动。08:00力：与耐力2、①适量运动，避免剧烈运动。反复得到②在心绞痛发作时需立即停止活动发作改善就地休息。③多散步有助于建立良出现或恢好的侧支循环，避免深静脉血栓。的胸复。闷气促有关10-06焦虑：患者1、耐心向病人解释病情，消除心理10-14√唐雅婷/周慧17:00与身的焦紧张和顾虑，