成人严重感染性休克的治疗指南（2008）定义??全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）：由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。并且具备以下2项或2项以上体征:体温>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg;外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟粒细胞>0.10。脓毒血症(sepsis）：由细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程，即sepsis=SIRS+infection。??严重脓毒血症(severesepsis)：全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。感染性休克(septicshock)：严重全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗，低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处于感染性休克状态。感染性休克的诊断标准?????有明确的感染灶；有全身炎症反应存在；收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持；伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/小时，或有急性意识障碍等；血培养可能有致病微生物生长。感染的集束化治疗（sepsisbundle）?6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。若开始6h内液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴胺以达到上述复苏目标(最大剂量至20μg/kg/min)。?确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：(1)血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏。如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”24小时集束化治疗内容：⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。?“白银24小时”病原学诊断??抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。在使用抗生素之前最好能留取两个血培养，一个经皮，另外一个经血管通路设备，除非该设备是最近（<48小时）插入。在不会导致抗生素使用延迟的前提下，其他部位如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物等也应在使用抗生素之前留取。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。但是很多患者病情不稳定而不能外出行影像学检查。床边检查如超声等十分有用。抗生素的使用?????诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～10d。若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素。控制感染源?????尽快明确感染灶，尽早明确和控制感染源。有明确严重感染的患者应尽快明确感染灶并采取有效措施。在胰周感染被确定为感染源时，干预措施最好在坏死组织有明确界限后或坏死组织已经产生。当需要控制感染源时，应以最少损伤生理结构为优先，如经皮而非脓肿引流术。当血管内设备成为严馗腥净蚋腥拘孕菘说母腥?源时，应在确保其他静脉通路前提下拔除血管内设备。液体复苏????推荐使用天然的或人工合成的胶体液或晶体液。目前尚无证据显示何种液体更优越。推荐液体复苏最初的CVP目标是CVP至少8mmHg（机械通气患者至少12mmHg），但仍需要进一步的液体治疗。推荐使用液体冲击治疗，直至血流动力学有改善（血压、心率、尿量