人感染H7N9禽流感诊疗方案一、概述二、疫情概况当前疫情主要特征病例呈较快增长，1月份以来，每周发病人数超过20例，接近或超过2013年高峰水平病例仍呈区域性分布；重症病例比例较高，住院病例绝大多数为重症；报告病例平均年龄降低，病例平均年龄从2013年10月前的61岁降至56岁；病例暴露及感染模式无明显变化，仍以活禽或市场暴露为主；H7N9病毒未发生明显变异，未发现病毒传播力、毒力和耐药性情况发生明显变化，未发现病毒具备有效人传人能力；部分病例发生地区近期检测结果显示外环境污染严重。三、病原学禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度中可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上四、流行病学（二）传播途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人不排除有限的非持续的人传人（三）高危人群在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人五、发病机制和病理六、临床表现（一）症状、体征和临床特点（二）实验室检查3、病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道分泌物)气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测（1）核酸检测对可疑患者呼吸道标本采用RT-PCR检测H7N9禽流感病毒核酸。在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）（2）甲型流感病毒抗原筛查呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高（三）胸部影像学检查1924七、诊断与鉴别诊断在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断1、流行病学史发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系2、诊断标准（1）疑似病例符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史(2)确诊病例符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高(3)重症病例符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）易发展为重症的危险因素包括：1.年龄＞60岁2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低5.CRP、LDH及CK持续增高6.胸部影像学提示肺炎出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视（二）鉴别诊断八、治疗（三）抗病毒治疗应尽早应用抗流感病毒药物1、抗病毒药物使用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状B.聚集性流感样病例C.1周内接触过禽类的流感样病例D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；F.其他不明原因肺炎病例(3)对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时也应(亦可)使用2、常用抗病毒药物（1）神经氨酸酶抑制剂①.奥司他韦：成人剂量75mg每日2次，疗程5-7天。重症者剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次;体重15-23Kg者，予45mg每日2次;体重不足23-40Kg者，予60mg每日