项目类别编号首都医学发展科研基金项目申请书项目名称：研究类型：联合攻关（）重点支持（）自主创新与普及推广（）项目范围：指南项目（）招标项目（）常规项目（）青年项目（）申请者：申请单位：首都医科大学附属复兴医院单位代码：单位归属：通讯地址：北京市复兴门外大街甲20号邮政编码：100038单位电话：单位传真：电子邮箱：首都医学发展科研基金管理委员会2009年编制一、基本信息：项目信息中文题目英文题目学科1学科2申请经费起止年月—申请者信息姓名性别出生年月民族学位职称职务身份证号主要研究领域电话手机号码电子邮箱合作单位信息单位名称代码项目摘要（限400字）：关键词（用分号分开，不超过5个）二、项目组成员编号姓名出生年月性别职称学位身份证号单位名称电话项目分工年研究工作时间（月）注：项目组成员不包括项目申请者三、立题依据（包括国内外研究现状、研究意义、拟解决的关键问题，限1000-2000字，附主要参考文献目录）四、研究目标与研究内容五、研究方案（包括研究对象、研究方法、技术路线、统计方法等）六、可行性分析（包括对研究基础、工作条件、政策法律法规等方面进行分析）七、特色与创新性八、研究进度与考核指标时间（年、月）研究内容考核指标九、研究预期产出（包括人才培养、学科建设、论文、专著、技术规范、专利、成果、新项目、社会效益和经济效益等）十、研究中的伦理问题及对策十一、申请者及研究组主要成员研究经历（包括与本项目有关的科研项目承担情况、论文发表情况等）十二、经费预算（金额单位：万元）科目申请经费备注（计算依据和说明）1.科研业务费(1)临床观察/测试/分析费(2)会议/差旅费(3)出版/文献/信息传播费(4)资料印刷费(5)其它2.实验材料费(1)材料/试剂/药品购置费(2)其它3.仪器设备费(1)购置（5万元以下设备）(2)租赁4.合作、外协费5.培训费（进修、学习）6.人员费(1)项目组成员工资性费用（低于总经费的10%）(2)专家咨询、论证费7.管理费合计十三、学术委员会意见主任（签字）：年月日十四、伦理委员会意见（涉及伦理问题须单位伦理委员会讨论并出据意见）主任（签字）：年月日五、单位意见主管院长（签字）：单位（公章）：年月日十六、申报方承诺：申请者承诺：我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守首都医学发展科研基金委员会的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担外全部责任。签字：项目组主要成员承诺：我保证申请书内容的真实性。如果获得基金资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守首都医学发展科研基金委员会的有关规定，切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，认真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。若个人信息失实、执行项目中违反规定，本人将承担外全部责任。编号姓名工作单位名称项目分工每年工作时间（月）签字123456789申报单位及合作单位承诺：已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格首都医学发展科研基金委员会有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照首都医学发展科研基金委员会的规定及时报送有关材料。申报单位公章合作单位公章1合作单位公章2日期：日期：日期：附1、专家1推荐信专家单位：专家职称：专家签字：年月日附2、专家2推荐信专家单位：专家职称：专家签字：年月日