循证医学报告姓名魏巍一病例病例病例患者男性20岁主诉腰背部疼痛2余年。患者2余年前出现双腰背部疼痛，伴有晨僵，关节活动手受限，当时查HLA-27阳性，诊断为强直性脊柱关节病，当时予柳氮璜吡啶、甲氨蝶呤、中药等药物治疗后症状有所控制，但是半年前患者出现腰背部疼痛加剧，近半年来出现双膝关节关节红肿，服用药物后症状未见好转。既往无肺结核、慢性肝炎病史。查体:生命体征平稳,心肺腹未见异常。双膝关节红肿压痛，双侧“4”试验阳性。SCHOBER试验阳性。骶髂关节CT检查：双侧骶髂关节破坏、边缘模糊，间隙变窄，符合AS诊断。血沉：80mm/h，CRP：10.5mg/L，HLA-27：阳性，RF：阴性，血生化、血常规、胸片、心电图正常。根据1987年SHARP诊断标准，目前患者诊断为：强直性脊柱炎。二把临床问题转换成可以回答的问题采用PICO法即患者.干预.比较.结局的形式可以将遇到的临床问题转换成下面可以回答的问题:患者AS诊断明确。目前提出的问题有:1该患者曾服用缓解病情的传统抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrug,DMARD)治疗,，本次症状加重，可否使用新型抗风湿药生物制剂治疗。2.该患者关节疼痛症状明显，非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)是否有效,可选择哪一种剂量多大，。三把临床问题转换成证据检索的形式证据检索文献检索资源：Medline;Cochranelibrary关键词：NSAIDs、ankylosingspondylitis、DMARD2.检索结果：Medline中共搜索到密切相关文献共9篇（clinicalqueries）,密切相关的systematicreview共5篇Cochranelibrary中未有明确指南证据，只有相关临床实验文献共3篇，与Medline结果有部分重叠。3.检索内容举例：Pharmacotherapy(excludingbiotherapies)forankylosingspondylitis:developmentofrecommendationsforclinicalpracticebasedonpublishedevidenceandexpertopinion..LavieF,PavyS,DernisE,GoupilleP,CantagrelA,TebibJ,ClaudepierreP,FlipoRM,LeLoëtX,MaillefertJF,MarietteX,SarauxA,SchaeverbekeT,WendlingD,CombeB.JointBoneSpine.2007Jul;74(4):346-52.Epub2007May30.Review.PMID:17590370[PubMed-indexedforMEDLINE]Methotrexateforankylosingspondylitis.ChenJ,LiuC,LinJ.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD004524.Review.PMID:17054209[PubMed-indexedforMEDLINE]SulfasalazineforankylosingspondylitisJunminChen,ChaoLiuYear:2005五评价证据根据证据的类型、研究的设计、方案实施严谨性和生物学统计学的应用评价文献的可靠性，并将文献分为不同的等级。为得到“最佳”证据，制定检索策略时，限定所检索文献为随机对照试验（RCT）或系统评价(SR)的文献，因此得到的文献均为A级证据。而检索的临床实践指南的结果中均标明了指导制定各项建议的证据级别。所得到的4篇生物制剂的治疗指南均来自对大规模的RCT试验的荟萃分析,有明确的纳入排除标准;纳入的RCT均随机分配研究对象,观察期设定合理,治疗措施和结果采用盲法评价,避免了测量性偏倚,除了试验措施外组间的其它治疗措施均一致,避免了干扰,对失访率有明确的交代,并采取意向性分析方法,2篇指南证据水平为1a。1个对122例AS双氯芬酸缓释片治疗的荟萃分析为1a级。(一)生物制剂生物制剂是AS的适应证,推荐用于成人重症活动性关节炎患者;生物制剂适用于对至少两种传统DMARDs单独或者联合使用疗效差者,美国ACR治疗AS指南指出:生物制剂为明显不能控制的AS患者的一线用药,是AS使用的首选;生物制剂对疾病一开始就迅速发展的病人临床效果较好;早期控制患者症状，同时一项8年长期随访研究指出，生物制剂的使用超过1年患者60%，在影像学可以看到形态好转改变。对必须注意使用生物制剂，继发感染机会增加，来自日本的风湿病研究中心研