背景：历史和现实优化抗生素治疗策略重症感染的抗菌治疗有争议的问题背景：历史和现实1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入抗生素时代1944年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时代就存在，但未证明抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：△1920’-60’G+葡萄球菌耐药△1960’-70’G-铜绿假单胞菌耐药△1970’末-今天G+G-MRSA（E）耐甲氧西林葡萄球菌VRE（SA）耐万古霉素肠球菌（金葡菌）PRSP耐青霉素肺炎链球菌ESBLsAMPC金属酶耐碳青酶烯类部分G-杆菌其他MDR-TB信号和警示△“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！我们将回到“抗生素前时代”！△多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibioticera）△我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代”现实NNIS（1992.1~2002.6）抗生素耐药(%)耐药菌全部ICU非ICU住院病人门诊病人III-CS耐肠杆菌属26.319.89.5碳青霉烯耐药肠杆菌属0.81.10.7III-CS耐药肺克6.15.71.8III-CS耐药大肠1.21.10.4FQS耐药大肠5.85.32.4青霉素耐药肺链20.619.218.2CTX/CRO耐药肺链8.28.15.8历史和现实的启示优化抗生素治疗策略内涵和目标二.检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标1、开发耐药快速检测和报告系统2、开发能快速识别耐药倾向的系统3、增加政策和操作程序的执行力度，特别是洗手、屏障隔离和环境控制的措施。4、将耐药检测、预防和控制措施作为医院战略目标的一部分，为这些计划提供主要的资源。5、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和再入院的管理计划。控制耐药的两大目标抗生素控制（监管）两大环节优化抗生素应用，降低和预防耐药降低ICU耐药菌的抗生素耐药措施优化抗生素治疗策略目标已经提出或正在推广的策略优化抗生素治疗策略De-escalation一、Tarragona策略亦称“猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策略欧洲的研究（西班牙，Alvarez.Lerma等）（IntensiveCareMed.1996）南美的研究(阿根廷,Luna)(Cuest.1997)美国的研究（Kollef等）（Chest.1998）最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体“猛击”“猛击”“猛击”2001年在欧洲危重病会议和ICC上“猛击策略”改为“降阶梯策略”实施降阶梯治疗策略的时机？（De-EscalationTherapy）降阶梯治疗策略的临床意义重症感染抗菌治疗策略有争议的问题争议之一：“降阶梯”或“猛击”能否作为普遍原则或策略推广？DuponH(1999)报道-322例术后肺炎，最初治疗不足占29%，病死率24.1%，足够但病死率17.4%（p>0.05）CohenY（1999）报道-4个ICU102例NP的研究，最初治疗足够组病死率56%，最初治疗不足后改用足够组病死率53%。PatersonD认为：抗菌治疗4种策略1、开始窄谱抗生素，无效再改广谱；2、开始广谱，以后缩窄抗菌谱；3、抗生素轮换使用；4、电脑辅助抗生素处方传统观点：保留广谱抗生素给难治和耐药菌感染。临床结果：重症感染病人恢复减慢，病死率上升，增加耐药。强调：1、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理的选择。2、加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的评估后及时缩窄抗菌谱是重要的。“猛击”和“降阶梯”是有机的统一，即：经验性治疗目标治疗目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症指征：重症感染高APACH评分存在高危因素轻中症感染治疗分一线和二线治疗药物，可以避免药物选择的盲目和滥用。一线和二线区分重点是疗效和不良反应，也参考价格因素。不要理解为简单药物与高档药物的区分，也不要理解为“逐步升级”的用药思路！重症感染不同于轻中症，初始经验性治疗必须是：“一步到位”！这一策略是临床需要；是一种治疗策略！争议之二:“降阶梯”治疗选择什么药物？国内有研究为中国ESBLs主要是CTX-M型(60-100%),对CTX耐药,而头孢他啶依然敏感，认为“从理论上讲单纯CTX-M菌引起的感染，对CFD和CFP敏感，应该可以用后两种治疗”。反对意见认为即使中国ESBls是以CTX-M为主、体外对CFD和CFP敏感，仍不能提倡用这些药物，因为头孢药素广泛使用是ESBLs产生的最主要的危险因素。中山医院ESBLs检测和分型中山医院2000.6-8月ESBLs检出细菌种类与ESBLs阳性率的关系