手卫生持续质量改进计划拟定现状调查现状调查现状调查目标设定对策制定问题点对策实施对策实施对策实施督导检查落实效果效果检查效果确认效果确认效果确认标准化1.目的：通过速干手消毒液的合理管理及完善手卫生执行督查与奖罚机制，来提高心内科科手卫生的执行率。2.适用范围：心内科护理人员。3.定义无4.职责4.1责3护士每周一检查速干手消毒液放置位置及使用情况，保证放置合理及有充足的消毒液，并在消毒液外包装上做好检查标识。4.2责任组长负责检查责3工作，并检查手卫生执行情况，并进行登记。4.3护士长每二周进行手卫生执行情况排名的公布。4.4排名最后的护士上白班时负责以上责任组长的工作。5.标准作业内容5.1责1护士每周一检查速干手消毒液放置位置及使用情况，保证放置合理及有充足的消毒液。5.1.1放置速干手消毒液放置点规定：治疗车、口服药车、抢救车、锐器处理车，化药车，移动查房车、床边B超机，心电图机的速干手消毒液统一放在右侧，病房的速干手消毒放在靠内走廊侧的病床床尾。5.1.2责3护士在启用的速干手消毒液外包装上贴上查检表，每周一进行检查并有登记。5.1.3责任组长检查责3的工作，未做到位进行反馈。5.2责任组长每个月第一周与第三周至少查1次，每次至少查5人，10次以上的手卫生执行情况，并进行登记。5.3护士长每二周进行手卫生执行情况排名的公布。5.4排名最后的护士上白班时负责以上责任组长的工作。5.5年终对总排名前三的人员评为洗手之星。6.流程图：无7.表单及用物设备：速干手消毒液使用查检表、手卫生执行情况查检表、手卫生执行情况排名登记表、院感手卫生执行情况查检表。8.相关文件：参照医院护理部及心内科奖罚制度。遗留问题