医疗护理质量和持续改进手术室夜班同白班护士交接，因持续X线照射，未按要求在台上交接，而在手术间外，未清点纱布。手术结束时用过的止血纱布地上与垃圾袋内都有，手术医生口头确认“伤口内无纱布”，认为既然在持续放射线下的手术，如有纱布会显影，所以未能按要求清点。术后第二天检查时发现腿部伤口内存留纱布案例2：患儿身份识别与核查案例3：烫伤案例4：手术部位错误案例5：输错药（张冠李戴）护理安全隐患随处可见质量就是生命三级护理质控管理架构质量管理目的护理品质架构主要职责护理质量管理流程管理者必备文件文件管理制定文件审批检查：发挥三级质控作用每月工作重点护士素质仪表与纪律要求规范化管理病室环境要求案例高危药品警示标识相似药管理规格不同相同药品远离放置毒麻药管理冰箱管理无菌物品急救物品要求仪器设备管理消毒隔离要求分级护理个案追踪护理安全选择个案追踪目标个案追踪1个案追踪1：呼衰个案追踪1：呼衰个案追踪1：呼衰个案追踪1：呼衰个案追踪2：外科手术个案追踪2：外科手术个案追踪2：外科手术病人健康教育病人合法权益个案追踪2：外科手术个案追踪评价重点入院填写告知书（患者和家属）高危患者全面评估严格配血采血流程先粘化验单再采血输血单签字血液交接签字输血核对签字输血过程观察记录护理文件书写技术操作质量持续改进上报统计分析项目压疮、跌倒坠床、非计划拔管、用药差错、意外伤害上报途径电话上报纸质上报网上填报保护上报人隐私无惩罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理奖励奖励发现系统问题及时报告者公示表彰绩效奖励用药差错2013年主动上报统计改进措施现场改进措施现场观察输液泵/注射泵管理追踪：从患者入手追踪：从记录入手追踪：从记录入手PDA扫码追踪：从药品入手日本丰田公司“安灯拉绳”：每周拉绳2000次每工位一根细灯绳，发现问题拉绳尽快解决问题车被移到下个工位前将暂停整个生产线99%以上问题经生产队长帮助解决，无须暂停生产线福特公司效仿：每周拉绳2次日本丰田公司“安灯拉绳”：每周拉绳2000次每工位一根细灯绳，发现问题拉绳尽快解决问题车被移到下个工位前将暂停整个生产线99%以上问题经生产队长帮助解决，无须暂停生产线福特公司效仿：每周拉绳2次丰田鼓励员工上报问题而不是掩盖问题福特员工不敢拉绳，怕主管给他负面回应或不支持帮助员工和管理者之间互不信任重视安全文化建设深入临床和言传身教安全立法和执法力度畅怀气氛和解决疑问护士长转变观念“出错必罚”使部分错误难以浮出水面报告多寡不代表科室安全的程度分析问题是管理的重要工作护士转变观念改变独自修正错误问题的方法有义务说出安全隐患或虚惊事件如何加强主动上报奶酪模型消防安全消防安全质量安全