附表编号：王忠诚优秀研究生奖学金申请表学院专业学生姓名学号导师姓名年月日填表须知申请表由申请人填写，应实事求是、认真负责；内容请参照“实施办法”中“申请条件”部分突出重点填写；请使用电脑录入方式填写申请表，并打印；封面的总编号由研究生院填写；各项签名栏，请用手写，签字章、私章均无效；申请表填妥后，由学院评审并签署意见，再报送右安门外西头条10号，首都医科大学研究生院，邮政编码：100069。1、本人情况姓名性别出生日期政治面貌学号学院培养方式学位学制研究方向2、联系方式电话手机E-mail联系地址4、申请者情况简介及申请奖学金理由本人签字：年月日学习成绩课程及临床能力考核成绩（附成绩单）科研成果1、发表文章2、专利3、省部级以上科技进步奖社会公益活动及获奖其它对学校产生积极影响事件推荐人意见推荐老师1意见推荐人意见推荐老师2意见学生操行评语（导师填写）学院推荐意见负责人签字（盖章）：年月日研究生院意见负责人签字（盖章）：年月日评审委员会意见负责人签字：年月日