附件2机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请/已具有的准驾车型代号档案编号照片邮寄地址联系申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医疗机构填写事项身高(cm)辨色力红绿色盲□有□无（医疗机构章）年月日视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否听力佩戴助听装置□是□否左耳躯干和颈部运动功能障碍□有□无右耳上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请方式□本人申请□委托代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。机动车牌证申请表申请人信息栏机动车所有人姓名/名称邮政编码邮寄地址号码固定代理人姓名/名称号码申请业务事项号牌种类号牌号码申请事项申请原因及明细号牌£补领£丢失£灭失£前号牌£后号牌£换领£前号牌£后号牌行驶证£补领£丢失£灭失£换领登记证书£申领£补领£换领£丢失£灭失£未获得检验合格标志£申请£补领£在登记地车辆管理所申请£在登记地以外车辆管理所申请£换领£丢失£灭失机动车所有人及代表人对申请材料的真实有效性负责。机动车所有人（代理人）签字：年月日填表说明填写时请使用黑色或者蓝色墨水笔，字体工整，不得涂改；“申请事项”栏为选择项目，请在相应栏内“£”中划“√”，“号牌”栏可多选；“邮寄地址”栏，填写可通过邮寄送达的地址；“机动车所有人（代理人）签字”栏，机动车属于个人的，由机动车所有人签字，属于单位的，由单位的被委托人签字。由代理人代为办理的，机动车所有人不签字，由代理人或者代理单位的经办人的签字，填写姓名/名称、号。“号牌种类”栏，按照大型汽车号牌、小型汽车号牌、普通摩托车号牌、轻便摩托车号牌、低速货车号牌、挂车号牌、使馆汽车号牌、使馆摩托车号牌、领馆汽车号牌、领馆摩托车号牌、教练汽车号牌、教练摩托车号牌、警用汽车号牌、警用摩托车号牌填写；6、“登记证书”栏，“未获得”是指被人民法院、人民检察院和行政执法部门依法没收并拍卖，或者被仲裁机构依法仲裁裁决，或者被人民法院调解、裁定、判决机动车所有权转移时，原机动车所有人未向先机动车所有人提供机动车登记证书的情形。机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请/已具有的准驾车型代号档案编号照片申告事项邮寄地址联系本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□