第一节利尿药一、利尿药的作用机制及分类1、增加肾小球的滤过2、减少肾小管和集合管的重吸收3、影响肾小管和集合管的分泌（二）利尿药的分类常用利尿药根据它们的利尿效能分为三类，见表二、常用利尿药【药理作用】2．对肾血流的影响呋塞米能促进前列腺素E2的合成，明显扩张血管。扩张肾血管，使肾血流量增加；扩张肺静脉，降低毛细血管的通透性，加之利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低。1．水与电解质紊乱常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。其中低血钾症最为多见。长期应用还可引起低镁血症。2．耳毒性长期大剂量静脉给药，可引起耳鸣、听力下降或耳聋。这可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而造成耳蜗管内基底膜上的毛细胞受损有关，当肾功能不全时更易出现。3．胃肠反应常见有恶心、呕吐、上腹不适及胃肠道出血等。4．其他由于与尿酸竞争排泄途径，可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症而诱发加重痛风。少数病人可发生粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血，过敏性间质性肾炎等。1．注意监测电解质变化。注意及时补充钾盐或合用保钾利尿药。2．应用本类药物期间，应避免与易损伤听神经的药物如氨基苷类抗生素合用。3．因引起低血钾，与糖皮质激素合用可增加低血钾发生的机会；与强心苷合用可诱发强心苷中毒，应注意酌情补钾。4．严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。(二)中效能利尿药氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)2.抗利尿作用能明显减少尿崩症患者的尿量。提高远曲小管和集合管对水的通透性，同时因Na+、Cl-排出增加，使血浆渗透压下降，口渴减轻，饮水量减少，故尿量减少。3．降血压作用常作为基础降压药，与其他降压药合用治疗高血压。1.治疗各型水肿对心性及肾性水肿疗效较好。在治疗心性水肿与强心苷合用时，强心苷对低血钾的患者易引起中毒，故应及时补充钾盐。2.治疗高血压多与其他降压药配合使用。3.治疗尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。1.电解质紊乱可引起低血钾、低血镁，以低血钾最为常见。2.潴留现象如高尿酸血症、高钙血症，痛风者慎用。3.代谢变化如高血糖、高脂血症等，糖尿病患者慎用。（三）低效能利尿药螺内酯(spironolactone安体舒通)（三）低效能利尿药常用利尿药特点比较见表第二节脱水药甘露醇（mannitol）1．脑水肿和青光眼用于各种原因所致的脑水肿，降低颅内压。安全有效，常作为首选药。也可应用于其他降眼压药物无效的青光眼或青光眼的术前准备。2．预防急性肾功能衰竭急性肾衰早期使用，甘露醇可迅速产生利尿、脱水和增加肾血流的作用，从而改善肾衰症状，防止肾小管萎缩、坏死，保护肾脏功能。3.术前肠道准备口服甘露醇在肠道中不易吸收，导致消化道中晶体渗透压增高，阻碍水分的吸收并促进组织中的水分进入肠腔形成肠道内的高渗作用，使体液的水分向肠腔内移动，肠腔内水分增加，刺激肠壁，促进肠蠕动，而导致下泻。【不良反应】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。山梨醇(sorbitol)高渗葡萄糖(glucose)第三节调节水和电解质平衡的药物氯化钠Sodiumchloride【药理作用】氯化钠中的Na+是人体细胞外液的主要阳离子，是维持血容量和细胞外液渗透压的主要成分，也是维持细胞兴奋性、神经肌肉应激性的必要离子。1．低钠综合症2．脱水或休克补充血容量纠正脱水。3．0.9%氯化钠注射液（生理盐水）可用于稀释药物、冲洗创面。氯化钠氯化钾（Potassiumchloride）氯化钾【用药指导】乳酸钠在体内经肝脏氧化生成二氧化碳和水，两者在碳酸酐酶催化下生成碳酸，再解离成HCO3-，碱化体液而发挥作用。临床上用于治疗代谢性酸中毒氨丁三醇（trometamol）调节水和电解质平衡的药物还有氯化钙、乳酸钙等，临床上这类药物的复方制剂应用很多，见表第四节水肿性疾病的药物治疗学基础【药物治疗原则】【合理用药指导】（1）高效能利尿药（2）中效能利尿药（3）低效能利尿药2.肝源性水肿的药物治疗3.肾源性水肿的药物治疗利尿药的使用同肾炎性水肿。一般常选用噻嗪类利尿药，必要时可合用保钾利尿药螺内酯，以控制醛固酮增多症。必要时可输注血浆或血浆白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。但应注意：利尿药利尿不能过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓栓塞性疾病等并发症。急性肾衰少尿期使用高效利尿药呋塞米和脱水药甘露醇，可以增加尿量，同时降低肾小管萎缩和坏死的危险。不应选用保钾利尿药，以免引起高钾血症。慢性肾衰竭水肿因肾小球滤过率明显下降，利尿药的利尿效果较差。高效能利尿药如呋塞米或布美他尼有一定的效果。符合透析指征的患者可进行透析治疗。4.其他水肿性疾病小结小结小结目标检测5．不宜与氨基苷类抗生素合用的药物是A.阿