医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。表1姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日表3拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日表4原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日表5卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机关地址及：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注注册表医师多点执业注册申请表申请人姓名性别民族照片身份证号码毕业院校学位学历联系健康状况技术职称类别级别获取时间职称证书编号发证机关医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证机关及时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可证登记号发证机关拟注册第（二、三）执业地点名称拟执业科室医疗机构执业许可证登记号发证机关申请多点执业时限自年月日至年月日申请人签名申请日期年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写①第（二、三）执业地点医疗机构意见：法人：（公章）年月日②第（二、三）执业地点主管卫生行政部门意见：负责人：（公章）年月日③第一执业地点主管卫生行政部门意见：负责人：（公章）年月日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。取消表安康市医师取消多点执业申请表申请人姓名性别民族照片身份证号码毕业院校学位学历联系健康状况医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可证登记号发证机关第（二、三）执业地点名称执业科室医疗机构执业许可证登记号发证机关多点执业工作时间自年月日至年月日拟取消第（二、三）执业地点名称取消原因申请人签名申请日期年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写①第（二、三）执业地点医疗机构意见：法人：（公章）年月日②第（二、三）执业地点主管卫生行政部门意见：负责人：（公章）年月日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.申请医师执业注册