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如何提升护理作业之病人安全管理前言美國醫療機構評鑑組織(JCAHO)2005年提出「病人安全目標」美國醫療機構評鑑組織(JCAHO)2005年提出「病人安全目標」目標一:改善病人辨識之正確性行政院衛生署94年病人安全工作目標執行策略案例討論案例討論提昇病人辨識方法一般原則一般原則一般原則提昇病人辨識方法在職教育不同對象之辨識方法一般病人辨識嬰兒辨識三不政策:1.不能只叫床號2.不能只叫稱謂3.不能擅自移動手圈六訣方法:1.兩種以上的辨識2.病人回答全名3.手圈資料正確4.回答處置名稱5.確認無誤才做6.輸血雙人同行手術病人、部位辨識建立手術病人安全處置作業標準規範建立手術病人安全處置作業標準規範建立手術病人安全處置作業標準規範建立手術病人安全處置作業標準規範建立手術病人安全處置作業標準規範手術前期術前查核建立手術病人安全處置作業標準規範手術病人部位辨識查核記錄手術病人部位辨識手術病人部位辨識手術病人部位辨識改變手圈型式:RFID其他方面:與其他科合作結論三不政策:1.不能只叫床號2.不能只叫稱謂3.不能擅自移動手圈六訣方法:1.兩種以上的辨識2.病人回答全名3.手圈資料正確4.回答處置名稱5.確認無誤才做6.輸血雙人同行異常事件通報機制管理暨分析改善措施大綱定義(醫策會)(孫雷銘、吳啟誠、劉立、黃淑雅,2005定義(醫策會)定義(醫策會)重要性及目的通報者的心態被通報者的心態通報系統的分類(侯勝茂、陳欣欣、石崇良,2005)適用範圍處理步驟1處理步驟2處理步驟3發生異常事件網路通報系統建構—以萬芳醫院為例傳統通報流程檢視網路通報系統建置的目的如何建構網路通報-1如何建構網路通報-2網路通報運用護理資訊作業系統跌倒通報系統藥物不良反應通報系統解決通報障礙之道(石崇良,2004.11.08)解決通報障礙之道(石崇良,2004.11.08)解決通報障礙之道(石崇良,2004.11.08)通報制度的迷失(石崇良,2004.11.08)推動經驗分享結論結論結論結論