-环境因素调查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）环境因素调查表（现场）调查人时间合肥宏基电子环境因素识别调查表表号：序号区域活动、产品、服务环境因素环境影响过去现在将来正常异常紧急是否守法是否受控服务现场现场整理扬尘排放大气污染√√是是现场整理、现场车辆噪声排放噪声污染√√是是装载、运输车辆扬尘排放大气污染√√是是装载、运输车辆噪声排放噪声污染√√是是装载、运输车辆载物遗洒固体废弃物市容污染√√是是装载、运输车辆尾气废气排放大气污染√√是是装载、运输车辆使用油料消耗资源消耗√√是是装载、运输车辆维修含油废弃物废弃土地污染√√是是装载、运输车辆漏油土地污染√√是是搬运材料扬尘排放大气污染√√是是材料运输车辆噪声排放噪声污染√√是是材料运输车辆尾气废气排放大气污染√√是是废旧电线电线废弃土地污染√√是是膨胀螺钉使用噪声排放噪声污染√√是是膨胀螺钉使用螺钉遗洒资源消耗√√是是线架铺设噪声排放噪声污染√√是是线架料头废料遗弃土地污染√√是是电钻使用扬尘排放大气污染√√是是电钻使用噪声排放噪声污染√√是是电锤使用噪声排放噪声污染√√是是电锤使用扬尘排放大气污染√√是是设备器材的安装噪声排放噪声污染√√是是电线套管的使用线管的消耗资源消耗√√是是电线套管料头废物遗弃土地污染√√是是电线的使用线的消耗资源污染√√是是电线料头废物遗弃土地污染√√是是接地极的敷设（土方）扬尘大气污染√√是是接地极的敷设（打钉）噪声排放噪声污染√√是是电气安装噪声排放噪声污染√√是是通电试运行火灾大气污染√√是是环境因素识别调查表表号：序号区域活动、产品、服务环境因素环境影响过去现在将来正常异常紧急是否守法是否受控服务现场电线包装物包装物废弃土地污染√√是是废弃元器件射线放射射线污染√√是是废弃电池射线放射射线污染√√是是废弃泡沫土壤污染土壤污染√√是是废弃塑料土壤污染土壤污染√√是是废弃木箱资源浪费资源浪费√√是是人造木板甲醛的释放大气污染√√是是其他废弃物固体物废弃土地污染√√是是车辆尾气尾气排放大气污染√√是是车辆噪声噪声排放噪声污染√√是是办公活动火灾大气污染√√是是设备调测电磁辐射身体健康√√是是人工产生明火火灾大气污染√√是是填表说明1、本表适用于公司内的环境因素识别，应全面覆盖；2、环境因素为；污染物排放（废气、废水、噪声）、固体废弃物、能源消耗（水、电、气、煤、油）、泄漏（液态、气态）；3、产品、工艺、设备或工作场所有变化时，对发生变化的环境因素进行补充识别；4、活动、产品和服务栏分成生产、办公区域二大类别填写，生产活动按作业指导书规定的生产工序填写；5、“时态”一栏填写“过去”、“现在”、“将来”字样，“状态”一栏填写“正常”、“异常”、“紧急”字样。IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS）症状程度分级分值腹痛不适无症状1级症状可感觉到，但可耐受2级症状中度，干扰正常的活动3级症状明显，影响正常工作4级症状明显，难以忍受，严重影响了正常工作5级每10天中腹痛发作天数无1级少于1次／周2级每周少于4次3级几乎每天有，但每天发作间隔时间长4级每天均有症状，并且症状发作间隔短5级当天腹胀不适程度无症状1级可感觉到，但可耐受2级中度，干扰正常的活动3级影响正常工作4级严重影响正常工作5级对大便情况的满意度满意1级尚且满意2级不满意，但可耐受3级影响正常生活4级严重影响正常生活5级肠道症状对生活的困扰完全不影响1级有时会影响2级经常影响3级严重影响4级完全无法进行正常的工作生活5级注：问题1-5每项满分均为100分，选项A-E得分依次递进20分，最后计算该问卷总分。*IBS-SSS肠道症状严重程度分级：轻度：75-175中度：175-300重度：>300IBS生活质量评分-QOL我因为肠道问题影响情绪1．感到无助□无□轻度□中度□重度□很重2．感觉自己失去控制□无□轻度□中度□重度□很重3．感觉生活少有乐趣□无□轻度□中度□重度□很重4．感到沮丧□无□轻度□中度□重度□很重5．感觉自己被孤立□无□轻度□中度□重度□很重6．感到愤怒□无□轻度□中度□重度□很重7．感到容易被激怒□无□轻度□中度□重度□很重8．感觉生活以肠道问题为中心□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题影响日常活动9．因在厕所里所花的时间而感到困扰□无□轻度□中度□重度□很重10．感觉自己碌碌无为□无□轻度□中度□重度□很重11．避免充满压力的环境□无□轻度□中度□重度□很重12．避免重体力活动□无□轻度□中度□重度□很重13．很难进行长途旅行□无□轻度□中度□重度□