会计学医学是一门需要博学的人道的职业摘自《西氏内科学》扉页优秀临床医生应具备的基本素质医学模式的转变问诊的重要性记住患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。患者的病史是“客观的”，而医生采集到的却可能是“主观的”。力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。病历书写的基本要求：客观真实准确及时完整规范问诊的内容问诊的内容一般不使用诊断用语如：“多食、多饮、多尿1年。”（√）“糖尿病史1年。”（×）“慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√）“慢性支气管炎病史10年。”（×）对当前无症状、诊断资料和入院目的又十分明确者也可用以下方式记录主诉。“发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。”“白血病复发1周，要求入院化疗。”“胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”问诊的内容（三）--现病史现病史内容现病史内容病历示范：COPD急性加重期问诊的内容（四）---既往史问诊的内容(五)--系统回顾问诊的内容---系统回顾问诊的内容---系统回顾问诊的内容---系统回顾问诊的内容（六）--个人史问诊的内容---个人史问诊的内容（七）--婚姻史问诊的内容（八）--月经史问诊的内容（九）---生育史问诊的内容（十）--家族史问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊的技巧问诊的技巧及注意事项您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?问诊的技巧及注意事项6、重复提问问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊示范医生：您哪儿不舒服？患者：发烧（感染？肿瘤？风湿病？功能热？药物热？）医生：发烧多长时间了？患者：3天（病毒感染？）或1个月了（基本排除病毒感染）医生：体温最高多少度？患者：39度（急性感染？）或度（功能热或结核菌感染）医生：发热前感到怕冷、发抖吗？患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血症？）医生：还有哪儿不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？）或咳嗽、黄痰多（肺部感染？）医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题）患者：没有了。医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题）患者：手关节疼（风湿病？）医生：以前做过什么检查吗？患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统肿瘤？）医生：治疗过吗？患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能性小？今后抗炎治疗避免使用以上药物）医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？）有药物过敏吗？（必问）饮食怎样？（消化系统疾病？加强营养支持）………..stepbystep。。。病程记录病程记录的要求及内容（二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。临床诊断思维的基本原则病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”THAN