病史采集的内容和技巧医学是一门需要博学的人道的职业摘自《西氏内科学》扉页优秀临床医生应具备的基本素质医学模式的转变问诊的重要性通过问诊可以和病人及家属之间相互沟通，建立感情，达到相互信任，取得诊断病情的第一手资料。采集病史的真实性、系统性、完整性和效率等，取决于医生的方法和技巧，需要在临床工作中不断的进行实践和练习。记住患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。患者的病史是客观的，而医生采集到的却可能是“主观的”。应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。问诊的内容问诊的内容如：“多食、多饮、多尿1年。”（√）“糖尿病史1年。”（×）“慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√）“慢性支气管炎病史10年。”（×）对当前无症状表现，依断资料和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。“发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。”“白血病复发1周，要求入院化疗。”“胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”问诊的内容（三）--现病史现病史内容现病史内容病历示范：COPD急性加重期问诊的内容（四）---既往史问诊的内容(五)--系统回顾问诊的内容---系统回顾问诊的内容---系统回顾问诊的内容---系统回顾问诊的内容（六）--个人史问诊的内容---个人史问诊的内容（七）--婚姻史问诊的内容（八）--月经史问诊的内容（九）---生育史问诊的内容（十）--家族史问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊的技巧！！问诊的技巧及注意事项您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?问诊的技巧及注意事项6、重复提问问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项问诊示范医生：您哪儿不舒服？患者：发烧（感染？肿瘤？风湿病？功能热？药物热？）医生：发烧多长时间了？患者：3天（病毒感染？）或1个月了（基本排除病毒感染）医生：体温最高多少度？患者：39度（急性感染？）或37.5度（功能热或结核菌感染）医生：发热前感到怕冷、发抖吗？患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血症？）医生：还有哪儿不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？）或咳嗽、黄痰多（肺部感染？）医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题）患者：没有了。医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题）患者：手关节疼（风湿病？）医生：以前做过什么检查吗？患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统肿瘤？）医生：治疗过吗？患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能性小？今后抗炎治疗避免使用以上药物）医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？）有药物过敏吗？（必问）饮食怎样？（消化系统疾病？加强营养支持）………..临床诊断思维的基本原则复习思考题1．什么叫主诉？2．现病史包括哪些内容？3．问诊的主要内容有哪些？4．既往史包括哪些内容？一、A型题1、下列哪项属现病史内容（）A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯、嗜好D、生育E、诊疗经过2、下列哪项属于既往史（）A、病因与诱因B、预防注射C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（）A、患者感受最主要的痛苦B、最明显的症状或体征C、本次就诊最主要的原因D、主要症状加其持续时间E、医生对患者的诊断用语二、X型题4、下列哪些属现病史内容（）A、预防接种史B、起病的情况与患病的时间C、主要症状的特点D、病因与诱因E、手术外伤史5、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（）A、咽痛、发热2天B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天C、活动后心悸、气促2年、下肢水肿10天D、患糖尿病1年，多饮多尿多食，消瘦明显2个月E、头昏头痛3年，右侧肢体无力1小时THANKS