诊疗思维、病史询问”Ifitwerenotforthegreatvariabilityamongindividualsmedicinemightaswellbeascienceandnotanart”SirWilliamOsler,1892Thebeautyofart临床症状临床诊断步骤及思维clinicaldiagnosisstepsandreasoning问诊（inquiry）问诊（inquiry）问诊（inquiry)问诊的内容一般项目主诉现病史现病史的采集既往史系统回顾个人史婚姻史、月经史、生育史家族史问诊的方法和技巧特殊情况的问诊技巧诊断步骤临床思维方法一、诊断步骤一、诊断步骤一、诊断步骤一、诊断步骤二、临床思维方法二、临床思维方法二、临床思维方法二、临床思维方法三、临床诊断三、临床诊断三、临床诊断三、临床诊断三、临床诊断三、临床诊断三、临床诊断三、临床诊断三、临床诊断问诊示例病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病历书写病历是对病情、诊断和治疗的文字记录，反映了病例的全貌。分为门诊病历和病房病历病房病历包括住院病历、入院记录、病程记录、病历中的其他记录如手术记录、交接班记录、转科记录、会诊记录、病历讨论、出院记录、病历首页、病危通知、死亡记录、体温单、医嘱单、化验单、特殊申请单及一些特殊记录。1、是正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据2、是教学的活教材、宝贵的资料3、病历资料的积累是医学研究的基础4、是医生的基本素质。病历书写是在详细询问病史和全面查体的基础上，经行综合分析、判断的过程，而不是一个简单的书写过程，反映了一个医生的水平。认真的病历书写过程是医生素质提高的过程。5、病历书写质量是医院医疗和管理水平的标志6、是医生自我保护的重要工具病历书写规则和要求普通住院病历一般项目主诉=主要症状+时间作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。病史—现病史伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。病史—现病史例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周例2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天例2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天病史—现病史内容：既往健康状况急慢性传染病史手术史外伤史药物过敏及过敏性疾病史预防接种史病史—既往史病史—个人史病史—月经史病史—婚育史病史—家族史连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：⒈生命体征：T、P、R、BP⒉一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等⒊皮肤、淋巴结：⒋头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口查体－常规查体查体－常规查体查体－常规查体查体－常规查体查体－专科查体门诊检查结果诊断与签名诊断与签名诊断与签名再次住院病历病程记录会诊申请和记录Thankyou!