「强心、利尿、扩血管,镇静、吸氧、脚下垂」,实习医师都可以把急性左心衰得抢救口诀倒背如流。当值班遇见一例急性左心衰得患者,您就是否真能快速准确地做出诊断？当患者得血氧饱与度已经低至35%,如何着手抢救？病例介绍患者女,76岁,入院诊断「ANCA相关性小血管炎、慢性肾脏病5期」。患者入院时双下肢水肿,尿量400500ml/d,Scr400500umol/L,BNP1063pg/ml(参考值<100pg/ml)。利尿效果欠佳,入院后予血液透析治疗。入院第5天得晨起7点,患者突发憋气,伴咳嗽、咳痰,痰中带血。查体:BP202/115mmHg,HR123bpm,SpO278%,RR30bpm。神志清楚;双肺可闻及明显得吸气相湿啰音与呼气相哮鸣音;心律齐,未闻及明显杂音;腹软;双下肢水肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏,未见STT段改变」。查体过程中,患者开始躁动不安,大汗,SpO2波动在70%80%,HR波动在120140bpm。病情紧急,诊断就是什么？老年透析患者,突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰(但此患者并不典型),伴血氧饱与度下降、心率增快、血压升高,查体可闻及明显湿罗音与哮鸣音。相信很多同道能够快速与准确地做出「急性左心衰」得诊断。患者血氧饱与度下降至70%80%,已经面临生命危险,如何争分夺秒地进行抢救？抢救经过立即抬高床头,将患者由平卧位调整为坐位;储氧面罩吸氧,同时联系设备科借无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米40mg,皮下注射吗啡3mg,泵点异舒吉注射液(硝酸异山梨酯注射液)。患者血压很高,每12min根据血压及时调整异舒吉微量泵剂量。心电监护,联系床旁胸片,急查血常规、生化+心肌酶+BNP、凝血全项、血气分析。在抢救过程中,患者氧合不能维持,吸氧10L/min(储氧面罩)得情况下,血氧饱与度降至35%,同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置(507气囊)辅助通气,联系麻醉科同事紧急气管插管。经过507呼吸装置辅助通气,患者血氧饱与度上升至80%%,同时意识恢复。麻醉科同事也及时赶来,气管插管还就是不插管？由于患者血氧饱与度已经上升,无创呼吸机也及时到位,暂时未行气管插管。予患者无创呼吸机辅助通气:S/T模式,IPAP18cmH20,EPAP10cmH20,f12bpm。异舒吉已加量至16ml/h=16mg/h,但血压仍170190/100110mmHg,予联合泵点硝普钠注射液,硝普钠逐渐加量至6ml/h=60ug/min。无创呼吸机辅助通气后,患者仍有明显哮鸣音,考虑存在气道痉挛,予静点氨茶碱0、125g缓解气道痉挛。经历了近1个小时得抢救:吸氧,体位,呋塞米利尿,吗啡镇静与扩张血管,硝酸异山梨酯扩张静脉,硝普钠扩张动、静脉,无创呼吸机提供呼气末正压支持(EPAP/PEEP),氨茶碱缓解气道痉挛。患者憋气减轻,不再躁动。心电监护:BP140150/80100mmHg,HR90110bpm,SpO288%94%,RR2025bpm。后续诊治床旁胸片:肺部感染合并心功能不全。检验:BNP3610ng/ml↑,Scr432mmol/L↑,K4、07mmol/L,cTnI0、079ug/L(00、03)↑,CRP22、40mg/L↑,Hb88g/L↓,Ddimer2、61mg/L↑。考虑心衰得诱因为:肺部感染、容量负荷。经充分得抗感染治疗以及CRRT超滤脱水,患者目前生命体征平稳,已经脱离无创呼吸机辅助通气。抢救心得对于急性心力衰竭患者,ESC心衰指南与中国心衰指南均推荐根据患者得临床表现,即有无「淤血」(湿vs干)、有无「外周低灌注」(冷vs暖)进行分型。「湿干冷暖」临床分型简洁,与血流动力学想对应,便于快速应用。ESC指南提到,95%得急性心衰患者均存在不同程度得淤血表现。因此临床上最常见得急性心力衰竭类型多为「湿而暖」或者「湿而冷」。同时,急性左心衰患者常表现为收缩压正常(90140mmHg)与收缩压升高(>140mmHg),只有少数(约5%)表现为收缩压降低(<90mmHg)。低血压性急性心力衰竭与预后不良相关,特别就是同时存在低灌注。相较于「湿而冷」,我们在临床上更多遇见得就是「湿而暖」急性心力衰竭;但就是「湿而冷」心力衰竭预后更差。治疗策略流程图见表1。表1不同临床分型得急性心衰患者治疗策略流程图(2017中国指南)该患者大汗、湿啰音、水肿,有「淤血」,为「湿」;血压升高,无「外周低灌注」,为「暖」。「湿而暖」,因此主要得治疗策略为呼吸支持、利尿剂、血管扩张剂。抢救策略基本与指南一致。笔者在值大内科住院总夜班期间抢救过多例急性左心衰得患者,在此分享一些自己得浅见。如有不当之处,也欢迎同道指正。1、急性左心衰得抢救务必争分夺秒,用药不要瞻前顾后,犹犹豫豫。对