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注：本表一式四份，不够可附页说明。受理编号：受理日期：年月日四川省排放污染物许可证申请表单位名称单位地址法人代表联系人联系电话申请理由(打√)□正式投产□试生产□延期验收□变更单位名称□变更法人□变更排污类别□变更排污量□限期治理□许可证延期□年审□其他主要污染物种类及排放浓度现状废水废气污染治理设施运行现状以上由申请人填写经办人审核意见主要污染物允许排放浓度总量排放限值经办人(签字)：经办部门审查意见审核人(签字)：环保局审核(审批)意见(章)年月日政府审批意见(大气污染物排放政府批准文件名及文号)
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