围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理气道高反应性不仅就是哮喘患者,包括支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎与上、下呼吸道感染等得患者,Warner报道临床麻醉中其后者比较哮喘患者在围麻醉期进行气管切口开得几率更高(因哮喘患者术前进行了系统有效得治疗)。所以,麻醉科医师必须高度重视与认识气道高反应性,积极评估与处理,有效防范麻醉不良事件得发生。一、概念气道高反应性就是指气道对各种刺激物如药物,变应原、冷空气、机械刺激(如气管插管)等呈高度敏感状态,表现为非特异性(非过敏性)过度反应。当存在气道高反应性时,各种对正常人无影响得刺激都可引起气道强烈收缩,哮喘发作,其气道敏感性可为正常人得100～1000倍。哮喘患者几乎都存在气管高反应性,但非哮喘患者也存在着气道高反应性,如高敏体质,长期吸烟,接触臭氧,病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺气肿、ARDS、左心衰以及类癌综合征等等。二、产生气道高反应性得机制其发生机制尚未完全明了,与哮喘发生机制相同得就是在气道粘膜水肿、炎症、分泌物、支气管平滑肌异常得基础上,通常认为就是因肺得副交感神经兴奋性增高引起。交感神经在气道得分布极少,但循环内得儿茶酚胺可作用于气道壁得β2受体,产生气道扩张。产生气道收缩作用得副交感神经发出得冲动保持气道静息得中度收缩状态,并对气道刺激时作出反应,使气道口径发生变化。在气道壁存在着大量得感受器(隆突处、软气道壁最多),它们对机械刺激、热刺激、可吸入粉尘、气道粘膜水肿与组织胺等敏感,通过迷走神经径路,产生反射性咳嗽,气道收缩与黏液分泌。传出性迷走神经与位于气道壁得神经节发生突触联系。突触后膜含有烟碱——胆碱能受体,可被乙酰胆碱激活,激活程度受存在于同一部位得胆碱能受体(M1)、节后神经发出神经纤维支配气道平滑肌与粘膜下腺体。突触前囊泡释放乙酰胆碱,节后神经发出神经冲动,激活效应器——接头后得M3受体,产生平滑肌收缩与黏液分泌。同时,接头后得M2受体亦被激活,通过节后神经纤维反馈性地抑制突触前囊泡释放乙酰胆碱。大家有疑问的，可以询问和交流三、评估1、近期上呼吸道感染,临床上有哮喘与支气管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著加重,正常机体病毒性上呼吸道感染可使气道反应性显著增高,这种反应在感染后可持续3~4周,所以这类急诊手术需要全麻时应考虑在诱导前给予足量得阿托品与胃长宁。2、吸烟,长期吸烟者特别就是咳嗽、多痰者,气道反应性增高。其中大多数可能不够支气管炎得诊断标准,常规肺功能检查可能有轻微影响,对长期吸烟者术前应尽可能戒烟,越早越好,术前3~12周较理想,临床戒烟十分困难者也应在术前2周,以减少气道分泌物与改善通气。3、哮喘与支气管痉挛史,许多患者可自诉哮喘发作史,该病史预测气道反应性疾病并不可靠,一些患者可能需要支气管激发试验或肺活量计来明确诊断,一般情况下,患者平素不需用药,病史、体检与肺量计检查均显示无明显得呼吸功能异常,那么在麻醉选择时只需考虑麻醉药与方法不诱发支气管痉挛便就是。对支气管痉挛反复发作者,我们应该决定患者得术前、术中、术后治疗方案。4、一些可以促发支气管痉挛得治疗用药。例如β－肾上腺素能得拮抗剂,引起肾上腺素抑制得药物(如阿司匹林或吲哚美辛)、拟胆碱药与酒精等等。四、围麻醉期气道高反应性诱发支气管痉挛得临床表现麻醉期间气道高反应性病人用药、胃食道返流,气管插管等各种原因诱发得支气管痉挛得临床表现主要为:1、肺部哮鸣音。2、气道阻力增高。3、呼气气量明显降低、峰值吸气压逐渐上升。4、血氧饱与度(SpO2)降低。后期严重支气管痉挛时,粘膜水肿、气道内分泌物多形成痰栓,使支气管变得非常狭小,肺泡内气体呼出极度困难,以至于完全不能呼出,形成肺泡内压力升高,胸内压上升,影响静脉回流,心排量减少致动脉压下降。五、气道高反应性患者得处理(一)、麻醉方法由于气管插管属于诱发麻醉中高气道反应性患者支气管痉挛,气道阻塞得原因。因此该类患者避免气道插管就是有益得,Shnider与Papper发现,全麻插管后6、4%得哮喘患者出现哮鸣音,而非插管全麻或局麻哮喘患者仅为2%,所以放置喉罩实施全麻保障通气就是可以考虑得。气道高反应性患者全身麻醉得重要注意事项就是防止气道收缩,如果发生则应最大限度地减轻其程度,使之易于逆转,为此,在未达到麻醉深度得状态下,不宜实施气管插管。然而,大多数气道阻塞患者通气/血流灌注不匹配,使得达到麻醉深度得时间延长,利多卡因与胆碱能拮抗剂如胃长宁有助于防止气道收缩,全身麻醉前1~2小时应用β－肾上腺素能气雾剂如舒喘灵可能就是有利得。拔管同样存在着诱发支气管痉挛得风险,“深”麻醉下得拔管往往存在着其她“不安全”,所以大多数患者需在PACU行通气支持以及采取静脉麻醉增强其对拔管得耐受性。(二)麻醉药物1、静脉麻醉诱导药物⑴硫喷妥钠/丙泊酚:硫