纤维支气管镜临床应用纤维支气管镜(可弯曲支气管镜,简称纤支镜)检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术。一、常规纤支镜检查㈠适应证:1诊断方面:⑴不明原因的咯血。尤其是40岁以上患者,持续1周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。痰中带血时检查易获阳性结果。在大咯血时一般不宜进行检查。⑵不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值,对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。⑶不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。⑷不明原因的声音嘶哑,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。⑸痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。⑹X线胸片和(或)CT检查异常者,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。⑺临床已诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值。⑻胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂,纤支镜检查常可明确诊断。⑼肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。⑽疑有食道气管瘘的确诊。⑾纤支镜引导下选择性支气管造影。2治疗方面:⑴取出支气管异物。⑵清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等。⑶在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。⑷经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。⑸引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。⑹经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。1活动性大咯血。纤支镜检查过程中若麻醉不充分,可引起患者咳嗽,有可能加剧活动性大咯血;而纤支镜的管腔较小,难以有效地将气道内大量的血液及时吸引出来,严重时可致窒息死亡;此外,在活动性大咯血时,支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液,而难以确定出血部位。因此,目前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检查。2严重心、肺功能障碍。3严重心律失常。4全身情况极度衰竭。5不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。6严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。8疑有主动脉瘤。9气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过,且可导致严重的通气受阻,10尿毒症,活检时可能发生严重的出血。11严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的出血。二、经支气管肺活检(TBLB)TBLB多在X线透视监视下施行,经纤纤支镜的活检孔入活检钳,将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对3～4级支气管内的组织取材的缺点,可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有X线透视条件时,盲目进行TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。1适应证:(1)普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变,经其他检查未能定性者。(2)肺部弥漫性病变性质不明者。2禁忌证:除常规纤支镜检查所述禁忌证以外,在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌:(1)病变不能除外血管畸形所致者。(2)怀疑病变为肺包虫囊肿者。(3)心肺功能较差,估计不能耐受可能发生的气胸者。(4)进行机械通气者。(5)有出血倾向者。㈣并发症及其抢救:纤支镜检查总的说来是十分安全的,但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3%,较严重的并发症的发生率约为0.1%,死亡率约为0.01%。常见的并发症及其预防和处理措施:(1)纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。(2)麻醉药物过敏或过量。在正式麻醉之前先用少许药物喷喉,如出现明显的过敏反应,不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环,利多卡因每次给药量以不超过300mg(2%利多卡因15ml)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用血管活性药物,抗抽搐药物,对心跳过缓者应用阿托品,心跳停止者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开,等等。(3)插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者,或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜,就地施行人工心肺复苏术。(4)喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素。(5)严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者,应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理。(6)术后发热。多见于年纪较大者,除了与组织损伤等因素有关外,尚可能有感染