主要内容冠心病高血压心肌病糖尿病、瓣膜疾病FraminghamHeartStudyinAtlasofHeartDiseases中国心衰死亡率居高不下急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗，各国重视急性心衰的原因不言而喻2005年欧洲心脏病学会（ESC）首次颁布了急性心衰的防治指南随后发表的AHA/ACC心衰指南中也包含了急性心衰的内容（2008年、2009年）2010年中国发布了急性心力衰竭的诊断和治疗指南急性心衰治疗的首要目标急性心衰治疗方案传统正性肌力药物存在的问题收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白(Tn)钙离子：在兴奋的电信号转化为机械收缩的过程中发挥中介作用ATP：能量来源肌球蛋白洋地黄GsCa2+内流增加的结局DIG研究（1997年）受体被激动剂磷酸二酯酶抑制剂Ca2+增敏剂左西孟旦（悦文）主要内容左西孟旦机制--Ca2+增敏作用当收缩期细胞内Ca2+浓度升高时,此药与cTnC结合,而当舒张期Ca2+浓度下降时,药物从cTnC上解离下来,即所谓“选择性收缩期Ca2+增敏作用”,因此其在增加心肌收缩力的同时不影响舒张功能增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2+浓度，因此，左西孟旦不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常不需要增加细胞内Ca2+转运能，因而不引起心肌耗氧量增加和交感神经激活13例患者13例心衰患者，比较基线和用药后48小时各项指标左西孟旦12ug/kg，10分钟内静推；0.1ug/kg/min，24小时微神经电图（Microneurography）左西孟旦对交感神经活性的影响左西孟旦扩张血管的机制ATP敏感性K通道开放ATP敏感性钾通道分类血管平滑肌细胞膜KATP通道开放，K+外流↑，使膜电位低于–90mv，静息膜电位加大，呈超极化状态细胞膜超极化，电压依赖性钙通道（T型）难以激活，细胞外Ca2+内流减少同时又通过Na+-Ca2+交换机制促进细胞内Ca2+外流，增加细胞膜内侧面储池中膜结合的Ca2+增加最终使细胞内Ca2+浓度降低，致使血管平滑肌松弛KATP其对微血管的扩张作用逐级增强，左西孟旦扩张心外膜冠状动脉的同时也扩张心肌内阻力血管，增加冠脉血流量，降低冠脉循环阻力，这是KATP左独特的作用硝酸酯类：小血管内缺乏将硝酸盐类转化成有效代谢产物所必需的酶钙拮抗剂：微血管上缺乏L型钙通道，主要为T型钙通道左西孟旦对人冠状动脉、左室壁张力和心肌氧摄取的作用研究方法超声心动图指标改变血流动力学改变冠脉血流增加45%ATP敏感性钾通道分类线粒体的功能心肌缺血预处理样的保护作用抑制心肌细胞凋亡左西孟旦可激活线粒体KATP通道，使线粒体内膜对K+通透性增加，线粒体上KATP电流增加，可防止线粒体基质挛缩和膜间隙扩张，促进线粒体基质膨胀。线粒体基质膨胀可刺激电子转换、脂肪酸氧化及增加ATP的合成，从而改善细胞的氧化代谢，抵抗心肌缺血/再灌注损伤。左西孟旦可通过开放KATP通道，预防钙超载，稳定细胞膜和线粒体膜结构，减少氧自由基的产生左西孟旦机制--抑制磷酸二酯酶左西孟旦的作用PORTLAND2010中国急性心衰诊疗指南主要内容左西孟旦静脉注射与多巴酚丁胺对比研究（LIDO研究）LIDO研究设计28%Lancet2002;360:196–202LIDO研究：安全性良好CASINO研究是比较失代偿性心力衰竭患者应用左西孟旦、多巴酚丁胺和安慰剂的疗效和安全性患者随机接受24h左西孟旦、多巴酚丁胺或安慰剂静脉治疗,计划入选600例患者,在治疗后1个月、6个月和1年进行死亡率的评估,联合终点是死亡和因心力衰竭加重而再次入院由于中期分析显示左西孟旦组生存率明显高于多巴酚丁胺组和安慰剂组，故该研究仅入选了299例患者就提前终止CASINO研究左西孟旦降低1、6个月死亡率PORTLAND研究PORTLAND研究PORTLAND研究：一级终点PORTLAND研究：NYHY心功能分级PORTLAND研究：尿量PORTLAND研究：血肌酐左西孟旦增加患者左室射血分数左西孟旦与多巴酚丁胺在急性失代偿心衰患者中的随机对照研究SURVIVE研究SURVIVE研究患者基线用药研究结果-180天全因死亡率研究结果-左西孟旦降低BNP研究结果左西孟旦对血压和心率的影响增加心输出量、每搏输出量，和射血分数改善患者症状和神经内分泌（降低BNP等）降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日不增加死亡率增加心输出量、每搏输出量，和射血分数改善患者症状和神经内分泌（降低BNP等）降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环