宫颈癌前病变的诊断与处理世界新发宫颈癌46.8万死亡23.3万美国每年耗资60亿不同国家宫颈癌占恶性肿瘤的比例发展中国家20%～30%西方发达国家4%～6%发病年轻化年轻宫颈癌患病率1.22%9.88%≤35岁的宫颈癌4.8%34.1%发病年龄53岁45岁生活观念与行为改变HPV感染率升高病理类型变化鳞腺癌比例10:14:1HPV高感染率发病年轻化宫颈病变急剧增加1967年Richart首次提出上皮内瘤样病变的概念，范围CINⅠ-Ⅲ，含原位癌1975年WHO提出不典型增生概念，CIN的概念与划分已逐步认识并被接受1CIN被视为肿瘤性病变导致临床处理分歧与过度治疗CIN两级分类法HPV检测阳性时需注明病毒亚型宫颈癌病因学及高危因素CINⅠ70%～78%CINⅡ/Ⅲ80%～89%宫颈癌＞95%17～33岁明显年龄相关性年龄≤35岁的妇女，有＞60%暴露于此＞90%HPV感染在2年内消退约1%HPV感染出现生殖道疣5%～10%HPV感染发展为CINHPV亚型＞200种可分为皮肤型HPV及生殖道型HPV54种与生殖道感染有关同一种致癌HPV亚型持续存在是HSIL进展为宫颈癌的关键！！Cytology三阶梯诊断之一唯一病因明确的恶性肿瘤唯一通过HPV检测早期发现和预防的癌症唯一可望通过免疫接种预防和根除的恶性肿瘤基本原理与实验步骤1HC2可提高阴道镜对HISL的检出率阴道镜对CINⅡ/Ⅲ的病变诊断率并非100%，故对HPV（+），即使阴道镜正常也应追踪，降低漏诊HPV检测可减少不必要的有创性检测对于发现CINⅢ（CINⅡ/Ⅲ）比细胞学具有更高的敏感性、特异性每年妇检HPV检测作为治疗后追踪手段1945年Papanicolaou提出宫颈细胞学涂片将宫颈浸润癌发病率降低了70%～90%巴氏涂片假阴性率较高，高达50%以上1988年美国马里兰州Bethesds国立疾病研究中心将TBS系统引入子宫颈细胞学诊断NILM未见上皮内病变细胞和恶性细胞ASCUS非典型鳞状细胞SIL鳞状上皮内病变2000年计算机辅助阅片CCT检查系统被新一代细胞自动扫描技术代替。三阶梯诊断之二1990年第七届国际宫颈癌病理和阴道镜会议（IFCPC）提出异常阴道镜图像：低度/高度病变的鳞状上皮/腺上皮，不典型鳞状上皮，可疑癌已确诊并治疗的宫项癌前病变随访宫颈癌术后随诊本人/性伴诊断为尖锐湿疣者细胞学检查（—），但HPV高危型（＋）免疫力低下妇女阴道镜检查--宫颈组织病理特异性、非特异性炎症含尖锐湿疣、鳞状上皮HPV感染鳞状上皮化生，移行上皮化生息肉，储备细胞增生、微腺性增生宫颈上皮内瘤样变（CINⅠ-Ⅲ）治疗前阴道镜检查满意，病变局限、表浅；治疗前病组织学结果与细胞学相符合；随诊条件具备。冷刀锥切术（CKC）环形电切除术（LEEP）激光锥切术（Laserconization）全子宫切除术(hysterectomy)特点进展比率低，多数可自行消退每年妇检CINⅡ/Ⅲ处理CINⅢ治愈率高达81%~98%CINⅢ术后复发/持续存在9.3%治疗后追踪10年，约2%进展为浸润癌讨论CIN病变特点呈多中心型生长全子宫切除术仍存在阴道病变宫颈锥切术切除缘阴性全子宫标本残留病变原位癌术后随诊10~25年/1121例宫颈锥切复发率3.3%全子宫切除术后复发率3.4%CIN的临床处理指南(ASCCP)不作为CIN主要治疗，但对于合并子宫肌瘤等妇科疾病，没有生育要求的妇女可放宽手术指征对Pap涂片异常者，直接用LEEP手术进行评价，32.8%病理为阴性，对CINI患者一律采用LEEP手术，有甚至行全子宫切除术，为过度治疗宫颈锥切和全子宫切除一样有效治疗原位癌消除宫颈CIN尚无绝对优越的技术提倡冷刀切除宫颈CINⅡ～Ⅲ病变冷冻治疗对LSIL是有效的，但不适合HSIL阴道镜的应用切除组织正确标记HPV疫苗研究进展