----武汉市特殊儿童全纳教育康复中心脑瘫班儿童入学评估表档案编号：入学日期：转学日期：像片儿童姓名出生年月性别家庭住址邮码电话父亲姓名籍贯电话工作单位邮码母亲姓名籍贯电话工作单位邮码其他联系人姓名与儿童的关系电话联系地址邮码填表日期年月日注意事项1、本表“一般资料”一栏由医师或治疗师填写，以后内容由团队填写。2、一个月内为新生填写此表。3、每半年填写此表一次。4、此表可作为制定训练计划的依据。5、记分说明：A1至A7代表7次的评估“0”需要全面的协调“1”有些主动，但需少量体能上的协助“2”主动做，只需少量体能上的协助“3”能在监督下或口头指示下完成“4”全面独立，无需协助“NA”不适用“左右”如果左右肢的功能程度有差距，请明确指出两方面的功能程度。6、必须记录儿童的最高功能程度。7、与时间或距离有关的项目在儿童能独立地进行该项目时才填写。记分采和该项目下面的a、b、c或d的评分标准。8、有“*”在空格内的项目为总项目，需给予评分。9、以下各部份，如有使用辅助器具，请在图表中填写有关号数。A1A2A3A4A5A6A7仰卧俯卧坐在地上坐在木箱凳上站立步行高级体能运用技巧手部活动进食进饮入厕梳洗穿衣1、手扎2、手指带3、鞋4、脚扎6、脚架7、大腿带8、小腿带一般资料日期视觉听觉沟通情绪行为注视追视低频（鼓声）高频（铃声）理解表达A1A2A3A4A5A6A7一般资料日期肌肉张力反射挛缩及畸形A1A2A3A4A5A6A7A、肌能活动A1A2A3A4A5A6A7I．地上活动日期甲．仰卧1．姿势i．保持头部在中线ii．保持身躯两侧iii．保持双手在身躯两侧iv．保持双脚伸直及分开v．保持不动2．头部的控制///////i．转头向侧边（左/右）ii．抬高头部iii．当被拉至坐时，保持头部在正中渐渐抬起3．上肢的控制i．双手在中线互触ii．伸手向前（左/右）iii．伸手向侧边（左/右）iv．举高手越过头部（左/右）v．伸手越过中线（左/右）////////////////////////////4．下肢的控制///////i．屈曲一只脚，并保持不动（左/右）///////ii．伸直已屈曲的脚（左/右）///////iii．分开脚（左/右）//////iv．合拢已分开的脚（左/右）5．转身///////i．仰卧→侧卧（左/右）///////ii．仰卧→俯卧（左/右）///////乙．俯卧1．姿势i．保持身躯在中线ii．保持双手在身躯两侧iii．保持双脚伸直及分开iv．保持不动2．前臂支撑俯卧i．保持姿势a．抬起头部于中线，下巴离开地面b．抬起头部于中线，头部垂直ii．伸出一只手向前（左/右）///////3．直臂支撑俯卧i．保持姿势4．俯卧、转（左/右）///////5．完全独立的匍匐爬行（肚腹贴地）60公分以内60至150公分150公分以下6．转身i．俯卧→侧卧（左/右）ii．俯卧→仰卧（左/右）//////////////II．坐坐在地上1．仰卧→坐在地上（左/右）///////2．圆坐★i．双手按地双手伸直，支撑身躯保持头部抬起，眼睛前望保持身躯挺直ii．双手按地，完全独立的坐地上3秒以内3至10秒10秒至20秒20秒以上iii．一手按地，另一手玩耍iv．不用手按地，完全独立的坐在地上3秒以内3至10秒10秒至20秒20秒以上3．保护性支撑反应i．前面（左/右）ii．侧面（左/右）iii．后面（左/右）+做到；一未能做到；＋/－一部份做到/////////////////////4．在地上转（左/右）///////5．坐在地上，慢慢躺下至俯卧或仰卧乙．坐在木箱凳上1．坐在地上→坐在木箱凳上2．抓握辅助用具，坐在凳上辅助用具：A1A5A2A6A3A7A4i．双手抓握辅助用具时，能保持坐姿★a．手肘伸直（左/右）///////b．双手握住辅助用具（左/右）///////c．身躯挺直及对称d．髋关节屈曲e．保持脚掌放平在地上（左/右）///////ii．双手抓握辅助用具，完全独立的保持坐姿3秒以内3至10秒10秒至20秒20秒以上iii．一手握住住辅助用具时，能保持坐姿，用另一只手玩耍3．完全独立的坐在凳上i．保持坐姿3秒以内3至10秒10秒至20秒20秒以上4．坐在凳上→站立辅助用具：A1A5A2A6A3A7A45．站立→坐在凳上辅助用具：A1A5A2A6A3A7A46．坐在凳上的活动i．拾起地上的物件ii．双手持胶圈，放在颈后iii．一手持胶圈，在背后传给另一只手iv．将一只的脚踝，放在另一只脚的膝盖上面