查房目的概念临床表现（症状）口唇及指甲发绀轻度缺氧循环系统症状消化和泌尿系统症状临床表现（体征）球结膜充血水肿治疗原则病历汇报姓名：徐**性别：男年龄：77岁主诉：反复咳痰喘数20余年，加重3天伴意识不清1天诊断：COPD急性发作慢性肺源性心脏病心功能Ⅳ级Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病入院时间：2016-3-5现病史：患者3天前出现咳嗽加重，咳大量白粘痰，胸闷气急休息不缓解，端坐呼吸，今晨出现意识障碍，呼之睁眼，不能对答，入我科治疗。既往史：有胆囊切除史，右腹股沟疝修补手术史，COPD病史数十年。否认高血压、糖尿病病史，否认食物药物过敏史，有吸烟史50年，已戒烟4年。生命体征：T：36.8ocP:100次/分R：26次/分BP：165/85mmHgSaO2:80%，患者嗜睡，双侧球结膜无水肿，口唇发绀实验室检查：血气分析：PH:7.118PCO2161mmHgPO261.1mmHgSaO2:84.6%胸部CT示：肺大泡；双侧肺气肿；多发斑片状间质炎症03-05患者PCO2161mmHg，患者嗜睡，痰液较多，不能配合使用无创呼吸机，予转ICU进一步治疗。03-09由ICU转入我科，患者神志清，呼吸平稳血气分析：PH:7.418PCO252.5mmHgPO261.3mmHgSaO2:91.9%血沉49mm/h，D-二聚体3.93mg/l。白蛋白30.8g/l03-15患者D-二聚体0.92mg/l。白蛋白32.3g/l日期入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒等治疗心电监护，无创呼吸机辅助呼吸尼可刹米+纳洛酮静脉泵入治疗记录24小时出入量协病历至病人床边（查阅病历）观察（口唇球结膜管道皮肤）询问（咳嗽咳痰气喘食欲排尿排便睡眠）操作（吸氧翻身拍背）听诊（肺部）健康指导各类评分查看病人协病历至病人床边（查阅病历）观察（口唇球结膜管道皮肤）询问（咳嗽咳痰气喘食欲排尿排便睡眠）操作（吸氧翻身拍背）听诊（肺部）健康指导各类评分1.清理呼吸道低效2.气体交换受损3.低效型呼吸型态4.焦虑5.睡眠型态紊乱6.营养失调7.自理能力缺陷8.潜在并发症：皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床1.清理呼吸道低效保持呼吸道通畅，协助拍背，必要时吸痰观察痰液的量及性质，并准确记录。遵医嘱使用化痰药物，观察药物疗效评价：患者痰液可自行排出2.气体交换受损；3.低效型呼吸型态氧疗；无创呼吸机的使用；呼吸兴奋剂的使用；支气管扩张剂的使用。4.焦虑予以心理护理5.睡眠型态紊乱；提供安静舒适的环境；积极治疗患者不适症状；给与心理安慰；必要时予以药物治疗。6.营养失调低于机体需要量评估患者的营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性情况；补充足够的液体和能量，予以高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐；遵医嘱予以静滴氨基酸等7.自理能量缺陷协助患者生活护理8.潜在并发症皮肤完整性受损：协助翻身；加强营养；溃疡贴深静脉血栓：鼓励活动；指导锻炼；密切观察跌倒、坠床：床栏防护1.清理呼吸道低效2.气体交换受损3.低效型呼吸型态4.焦虑5.睡眠型态紊乱6.营养失调7.自理能力缺陷：8.潜在并发症：皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床未发生1.体位：一般取坐位，被检查者肺部活动自如；病情严重者取卧位。2.顺序：由肺尖开始自上而下，左右对比，尔后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。3.部位31请各位老师多提宝贵意见