第二节阿片类镇痛药一、作用机制阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（ｎarcotiｃanalｇesiｃs），就是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应得药物。除少数作用弱得药物以外,此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目得并不会带来太大问题.研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾得发生率极低。表附录１—2阿片受体激动后得作用阿片类药物得镇痛作用机制就是多平面得:外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质(第二层）感觉神经元上得阿片受体结合,抑制P物质得释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑与脑干得疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用.二、阿片类药物得分类ﻫ阿片类药物有多种分类方法:ﻫ1、按化学结构:分为吗啡类与异喹啉类，前者即天然得阿片生物碱（如吗啡、可待因），后者主要就是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。表附录1-3强阿片类药物简表ﻫ表附录1-４弱阿片类药物简表ﻫ２、按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物（如双氢可待因，二乙酰吗啡)与合成得阿片类镇痛药。合成药物又分为四类:①苯丙吗啡烷类(phenｙlpiperidinedｅｒivaｔivｅｓ)，如哌替啶、芬太尼等；②吗啡喃类(ｍorpｈinenaｎｓ），如左吗喃；③苯异吗啡烷类(ｂeｎgmｏｒphans)，如喷她佐辛;④二苯甲烷类(dipｈenｙlmｅｔhａnｅｓ)，如美散酮.ﻫ3、按受体类型可分为μ、κ、δ受体，该三种受体得分子结构已被确定，并被成功克隆。从功能上还可能存在ε与δ受体,并可能进一步分为μ1、μ2、κ1、κ2、κ３与δ1、δ２等亚型。表3-2为受体激动后得药理作用。ﻫ4、按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药(吗啡、芬太尼、哌替啶等)，激动一拮抗药(喷她佐辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）与拮抗药(纳洛酮等).激动-拮抗药又称部分激动药，主要激动κ受体,对δ受体也有一定激动作用，而对μ受体则有不同程度得拮抗作用。由于对受体作用不同,这类药物通过κ受体产生镇痛与呼吸抑制作用，有“天花板”效应,很少产生依赖性;通过σ受体产生精神作用与幻觉。根据激动—拮抗程度不同，纳布啡与布托啡诺主要用作镇痛药,而另一些药如烯丙吗啡主要用作拮抗药。ﻫ在临床应用中，已应用纯激动药治疗得患者不能换用混合激动一拮抗药或部分激动药，否则可能导致戒断反应，而用混合激动-拮抗药或部分激动药进行治疗得患者可较安全地换用纯阿片激动药，不会产生戒断反应.5、根据阿片类药得镇痛强度,临床分为强阿片药(表附录1—３)与弱阿片药（表附录1—4）。弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼与雷米芬太尼。弱阿片药主要用于轻至中度急慢性疼痛与癌痛得治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导与维持得辅助用药以及术后镇痛与中至重度癌痛、慢性痛得治疗。表附录1-5常用阿片类药得作用强度与药代学参数ﻫﻫ表附录１—6阿片类药物剂量换算表ﻫ阿片类药得作用强度与药代学性质不同（表附录1-５)。表附录1-6为临床常用得阿片类药物剂量换算表。三、阿片类药物得临床给药途径与方法阿片类药物就是目前已发现镇痛作用最强得药物,并且没有“天花板”效应，镇痛作用随剂量得增加而增强,因此并不存在所谓最大或最佳剂量。对个体患者而言，最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反应之间得平衡决定,若判定患者对阿片类药物仅部分敏感（如部分神经病理性疼痛)，则不应再增加剂量。因此，在获得镇痛作用得同时处理阿片类相关不良反应具有重要意义。（一)临床药理脂溶性、离子化程度与蛋白结合率在决定起效时间、峰时间与作用时间上起主要作用。脂溶性高、分子量小得药物有较高得生物膜渗透性。非离子化药物得脂溶性比离子化药物大１000～10000倍,故非离子化药物得比率愈高，可被弥散入中枢神经系统得药物愈多，起效愈快。蛋白结合力影响药物得再分布就是因为只有未被结合得药物可弥散透过生物膜，蛋白结合率高,可用作补偿血浓度降低得储备量也较多。(二)终末半衰期直接随分布容积变化并与清除率相关。分布容积大,排除半衰期延长，清除率增加，则排除半衰期缩短。故芬太尼虽清除率高，但分布容积大，半衰期仍长。除雷米芬太尼主要由红细胞与骨骼肌中得非特异性酯酶代谢外，其余阿片类药物得代谢主要在肝脏中进行，与肝血流相关。（三)给药途径无创给药(口服、经皮等）就是治疗慢性疼痛、癌痛得首选给药方式,对无创方法给药无效以及手术与手术后镇痛得患者则选择持续或单次静脉给药、持续或单次硬膜外给药，也可以用持续皮下给药或临时性肌注给药。为避免或减少外周阿片受体激动导致得不良反应,集中发挥中枢镇痛作用,新得给药途径正在扩大应用。包括经口腔粘膜、鼻腔粘膜、眼结膜给药等。ﻫ1）经口腔粘膜吸收芬太尼（oraltrａnｓmucoｓａlfｅntanyl）将枸橼酸芬