阿片类镇痛药及其拮抗药阿片类药物（以芬太尼、瑞芬太尼为代表）异丙酚咪唑安定发明麻醉镇痛药之前的情况“李斯顿飞刀”三个特别令人胆寒的病例疼痛缓解疼痛的药物分类2001年，WHO统计：中国人使用镇痛药的数量：占丹麦的1/100占美国的1/80人均用量是印度的1/8排名在143位，处于最不发达国家范围。近年来我国阿片类药物的使用量呈直线上升，这主要是麻醉医师使用提升的数量。规律性地使用阿片类药物是不容易成瘾的（1/20000），远远低于社会自然成瘾率！镇痛药分类阿片受体阿片受体（阿片类）激动阿片受体（与μ、δ、κ、σ亲和力、活性不同），激活了脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。提示：脑内有阿片样物质—内源性阿片肽（脑啡肽）与受体结合，形成脑内镇痛系统。内源性阿片肽阿片受体的功能阿片受体的功能作用机制中枢第二节阿片受体激动药镇痛药发展简史图片20异喹啉类：吗啡morphineⅠ体内过程药理作用中枢神经系统镇静、致欣快作用：消除紧张、焦虑和恐惧等情绪反应提高患者对疼痛的耐受力安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒部分病人可出现欣快感（euphoria）——与中脑腹侧背盖区-伏隔核DA能神经通路与阿片肽/受体系统互动有关抑制呼吸降低呼吸中枢对CO2的敏感性（2）抑制脑桥呼吸调整中枢激动延脑呼吸中枢的阿片受体剂量依赖性使呼吸频率减慢，潮气量减少吗啡中毒致死的主要原因镇咳作用消化道31心血管系统临床应用2.心源性哮喘353.止泻：不良反应2.耐受性、成瘾性2.耐受性、成瘾性3.急性中毒：禁忌症人工合成镇痛药哌替啶Pethidine,dolantin临床应用临床应用不良反应哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1/10，代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在的神经毒性及肾毒性。哌替啶的中枢神经毒性反应与用药剂量及代谢产物去甲哌替啶的血浆浓度相关。去甲哌替啶的止痛效能为哌替啶的1/2，神经毒作用却是哌替啶的2倍大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶积聚，促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。世界卫生组织已将哌替啶（杜冷丁）列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物芬太尼及其衍生物药理作用药理作用52体内过程芬太尼（fentanyl）舒芬太尼(sufentanil)阿芬太尼(alfentanil)Remifentanil是芬太尼家族中的最新成员，由于其独特的性能，被誉为21世纪的阿片类药物。高效、速效、超短时效：起效迅速，作用时间短，消除迅速，连续输注无蓄积作用芬太尼：1959年合成瑞芬太尼：1996年合成，2001年国产化，目前正在国内推广。瑞芬太尼瑞芬太尼在临床的应用TIVA（totalintravenousanesthesia，全静脉麻醉）的重要组成药物（包括诱导和维持）与异丙酚联合非常满意门诊短小手术的麻醉辅助用药瑞芬制剂内有谷氨酸，不能椎管内注射瑞芬太尼、丙泊酚使静脉麻醉变得更加简单、安全、有效和舒适，已逐渐成为未来临床麻醉的主流。瑞芬太尼与丙泊酚复合是麻醉“快通道”的理想选择，麻醉中间断静脉注射非去极化肌松药，可使病人获得充分的镇痛、良好的镇静和肌松作用。是目前较多麻醉医生喜欢采用的一种麻醉维持方法。1、麻醉诱导瑞芬太尼的最佳诱导剂量为0.4~0.8ug/kg，丙泊酚的诱导剂量为1.5~2.5mg/kg。诱导后，心率出现与瑞芬太尼剂量相关性下降，可呈心动过缓状态，MAP下降的幅度与瑞芬太尼、丙泊酚的剂量相关性好。2、气管插管经临床观察，瑞芬太尼诱导剂量0.4ug～0.6ug/(kg.min)，气管插管时应激反应轻微，可使诱导后下降的心率和血压上升至或稍超过诱导前水平。3、麻醉维持以瑞芬太尼和丙泊酚静脉点滴或静脉麻醉靶控输注（TCI）进行麻醉维持，麻醉深度与药物相关性好，可控性强，生命体征平稳，心律失常发生率少，是瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉最大的特点。（1）静脉连续输注维持以0.0008%瑞芬太尼+0.1%丙泊酚连续静脉滴注，滴注速度为瑞芬太尼0.2ug~0.3ug/(kg.min)，丙泊酚50ug~150ug/(kg.min)。（2）靶控输注瑞芬太尼靶控浓度为4ng~6ng/ml、丙泊酚浓度为3ug/ml。4、麻醉知晓瑞芬太尼有强烈和确切的镇痛作用，同时可产生一定镇静作用，丙泊酚镇静作用充分，可产生遗忘作用。临床观察表明，采用瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉，不用安定、咪唑安定等长效镇静药，术中知晓发生率与经典的静脉麻醉方式相比无显著性差异。瑞芬太尼、丙泊酚的临床应用成功地摆脱了只有苯二氮卓类药物才能使病人产生遗忘作用的传统观念，使静脉麻醉的理念得到了进一步的更新。临床应用不良反应美沙酮methadone对阿片受