医疗保险专题知识讲座本章主要内容第一节社会医疗保险的内涵界定与实施原则医疗保险概念之间的关系2、医疗保险和疾病保险的区别与联系3、医疗保险的分类4、社会医疗保险的涵义二、社会医疗保险的特点三、社会医疗保险的实施原则四、社会医疗保险的复合性功能五、多层次的医疗保障体系基本医疗保险医疗福利补充医疗保险包括：补充医疗保险包括：医疗福利医疗救助商业医疗保险的运作特征：多层次医疗保障体系的结构与功能第二节社会医疗保险的范围一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则我国目前实施的社会医疗保险制度二、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向补充：医疗保险的主要模式社会保险型社会保险型社会保险型国家预算型国家预算型国家预算型私人保险型私人保险型私人保险型目前在美国仅有两项公共医疗保健计划:Medicaid项目该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政府补贴。Medicare并不是收入检验的，而Medicaid是收入检验的，只给穷人提供医疗服务。总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。储蓄保险型储蓄保险型的特点：第三节社会医疗保险基金的筹集与支付二、“统账结合”的社会医疗保险财务机制的设计特征三、“统账结合”的社会医疗保险财务机制的运行分析运作方式：社会医疗保险个人账户的基本运作方式，是每一个有工作的人，都要按照法律要求参加医疗储蓄，由社会医疗保险机构委托银行在用人单位银行账户上扣缴，记在个人账户上这笔钱的支取只能用来缴纳其本人（有时包括直系亲属）日常就医费用。个人账户运行机制的基本要点（24个字）(二)、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金（共济账户）的出发点及运行方式其主要作用是在短期内使个人罹患重大疾病的经济风险得以“横向平衡”。运行方式：大病统筹的运作方式是由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。三、社会医疗保险支付制度（二）需方医疗保险费用支付的方式=>起付线；封顶线；共付法起付线的功能封顶线共付法我国现行医疗保险制度改革我国现行医疗保险制度改革案例：医疗保险费用的计算阅读材料回答下列问题：案例解析“起付线”：11000×10%=1100元“最高支付线”：11000×4=44000元“起付线”以上“最高支付线”以下共付比例中规定应由个人负担的部分：（44000-1100）×15%=6435元超过最高支付线以上到15万元以内由个人负担的部分费用：（120000-44000）×（1-80%）=15200元据此，职工张某需个人承担全部费用为：1100+6435+15200=22735元（三）供方医疗保险费用支付的方式医患保三角模式按服务项目付费制的缺点2，预付制(budgetcontro1)第四节如何正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系医疗保险领域各方关系的规范分析医疗保险领域各方关系的规范分析医疗保险领域各方关系的规范分析医疗保险领域各方关系的规范分析补充材料：医疗保险经办实务——以天津市为例天津市医疗保障体系保总揽（1）基本医疗保险（2）门(急)诊大额医疗费补助（3）大额医疗费救助（4）国家公务员医疗补助（5）补充医疗保险一、参加基本医疗保险的范围二、核定缴费基数2、用人单位的职工以本人上年度月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。职工本人上年度月平均工资低于上年度天津市职工月平均工资60％的，按照上年度天津市职工月平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费；职工本人上年度月平均工资高于上年度天津市职工月平均工资300％的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度天津市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。3、用人单位以职工个人缴费基数之和作为单位缴纳基本医疗保险费的基数。4、职工“工资”，是指按国家统计局规定列入工资总额统计范围内支付给职工的全部劳动报酬，包括计时工资、计件工资、职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。三、缴费标准门（急）诊大额医疗补助费1、缴费单位按照职工个人缴费基数之和的1％缴纳门（急）诊大额医疗费补助金。2、享受国家公务员医疗补助的单位和困难企业不缴纳。大额医疗费救助金职工和退休人员按照劳动保障行政部门规定的标准缴纳大额医疗费救助金（2005年度的缴费标准为每人60元）。四、基本医疗保险个人账户1、个人账户资金的划入标准（2）不满70周岁的退休人员按照上年度本市职工月人均缴费工资的3.8%划入;年满70周岁的按照上年度本市职工月人均缴费工资的4.4%划入。（3）建国前参加革命工作享受100％退休待遇