邯钢医院临床（手术与非手术）科室质量安全管理与持续改进评价标准(250分)项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（40）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进一条缺陷扣3分2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全例会②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改3、制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程①缺全员培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉③无开展新技术新业务工作培训④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑤缺乏代表科室特色及水平的技术项目二、医疗规范（40）1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”一条缺陷扣5分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施①医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施3、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，合理使用血液与血液制品，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益①医师对《规范》内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证④未落实告知程序、告知内容不全面⑤未维护、尊重患者权益或对输血的必要性、不良反应、继发感染、输血前相关实验室检查的必要性不了解三、医疗安全（40）1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并登记、讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录①科室人员2人以上对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及现场实物的程序④未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故⑨无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣2.5分2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告，每漏报1次扣0.5分（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全（40）3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科①未认真执行《流程》的有关规定②危重患者未及时组织全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分一条缺陷扣2分4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容，对告知时间、内容应有记录，并须医患双方签字确认①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益⑤对入院患者的监管，有事外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）四、医疗质量控制（40）考核卫生行政部门规定的单病种病例和本专科前5位住院病种，重点考核：1、诊断与鉴别诊断格入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分③非主治医师及以下人员确定诊断，每例次扣0.5分一条缺陷扣2分2、治疗方案的正确性诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，诊疗方