非手术科室质量指标实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）非手术科室质量指标序号指标内容目标值实际完成情况1平均住院日每个科室目标值）2收住病人数3甲级病历率≥90％4住院超过30天例数5死亡病人例数6各种知情同意书签署率100％7临床路径例数8单病种例数9重点病种例数10重点病种死亡例数1115天内再住院例数1230天内再住院例数13合理用血执行率100%科室每月医疗质量控制重点一月份:二月份：三月份：四月份:五月份：六月份:七月份：八月份:九月份：十月份：十一月份；十二月份：—---月份科室医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控医师年月日科主任签字年月日医务部签字年月日附件1、重点疾病/病种18种：1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血(无并发症)6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长期并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症(成人)15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗附件2、单病种（特定病种)1、急性心肌梗死2、心力衰竭3、肺炎4、脑梗死5、髋、膝关节置换术6、冠状动脉旁路移植术门诊各科室医疗质量考核表(100分）考核项目及分值考核标准考核方法扣分原因得分1、首诊负责制（7分）首诊科室、首诊医生负责制。凡病人挂号到哪科，哪科的医师先接诊，认真检查和处理，并认真书写病历。需要转科时，应由医护人员联系他科会诊,共同商量解决。凡急、危、重症来院就诊，接诊医生必须认真进行诊治和抢救；并根据病情需要请他科会诊，未转入他科治疗前均由接诊医生负责。杜绝科室之间、医师之间推诿病人.做不到，扣5分在家值班的医师接到必须20分钟到位,不得以任何原因推诿病人。因自身原因不能按时到位扣2分；推诿病人不出诊，扣科室10分，个人加倍。复合伤或涉及多科室的危重症抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室必须从病人利益出发,协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应处理并及时作病历记录。做不到，扣有关科室5分患者、家属自动要求转院、离院的,应把情况写清楚并有患者或委托人签字。做不到,扣5分2、查房制度（3分）留观患者必须在留观的24小时内有上级医生查房。做不到，扣3分就诊病人两次不能确诊要有上级医生会诊意见.做不到，扣3分3、疑难病例讨论制度(5分)按规定组织参加疑难病例讨论,讨论人员应由三级医师组成。讨论记录规范，不得出现未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等不规范情况.未执行扣5分/次，记录不规范，每例减5分。三次就诊诊断仍未明确诊断者，接诊医师应：a.收住院；b。患者拒绝住院需履行签字手续；c.报门诊办公室组织相关科室进行会诊。做不到，扣5分4、死亡病例讨论制度（5分）应在患者死亡后一周内进行讨论,特殊病例应及时讨论。做不到，扣5分.讨论记录详细规范.做不到，扣2分/项.5、危重患者抢救制度（5分）危重症患者抢救时，须在上级医师指导下完成医疗活动.做不到,扣5分；后果严重者，按相关规定处理。医师需熟练掌握必备的抢救设备及操作(依科室病种、特色不同).抢救设备未100％处在完好状态,扣5分；医师操作不熟练，扣5分。遇全院性抢救（含上级布置的突发意外灾害、突发事件等任务）急会诊任务，住在院外有关人员在30分钟内、本院附近住宿者15分钟内、在岗值班人员5分钟内到位。不得以任何借口拖延或推诿。做不到,扣5分；情节严重，按相关规定处罚;积极参加的科室每次加10分。凡接诊高空坠落伤、车祸等外伤患者,应做全身系统检查，一律收住院或留观治疗，留观超过二天，报医务处。做不到，扣1-5分。抢救过程中须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，进行危重症评分，发出病危通知书，医师和家属双签字,完成告知义务。遇到拒绝抢救的患者，一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果.须有详细记录及委托人（患者直系亲属）签字。做不到,扣5分。危重患者在使用医疗设备（监护仪、呼吸机、血液净化装置、ICP、ECMO、PICCO）等检查治疗。临床使用的重要医用设备名称、关键性技术参数及唯一性标识信息需记录到病历中。做不到,扣5分。危重患者在抢救过程中，若仪器出现报警，须在病历中记录报警及处理