手术科室医疗质量安全管理与持续改进引言一、医疗质量的慨念PDCA就在我们的生活、工作中，并不神秘；重要的是：把“无意识使用”变为“有计划应用”P-计划阶段：找出问题,分析原因,制定措施。切忌“没有问题、质量很好”的自满情绪。D-执行阶段：按制定措施去执行。执行中发现新问题应及时修改措施。C-检查阶段：检查验证是否达到预期效果。实事求是，不夸大、不缩小。A-行动阶段：对成功经验加以肯定；经验和教训都可纳入或制定行业标准、规程、制度。这一循环未解决的遗留问题或产生的新问题，转到下一PDCA循环第一步去做。三、综合医院评审标准实施细则(2011年版)医疗质量安全管理与持续改进评审方法评审结论四、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入和分级管理2、有定期手术医师能力评价与再授权机制C：1.医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。B：C+有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。A：B+公开手术医师权限，及时更新相关信息。（二）实行患者病情评估与术前讨论2、根据临床诊断、病情评估、术前讨论，制订手术治疗计划或方案C：1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。3.根据手术治疗计划或方案进行术前各项准备。B：C+职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。A：B+手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效。（三）落实患者术前知情同意（四）重大手术报告审批和急诊手术管理2、有急诊手术管理措施C：1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。B：C+有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制；职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。A：B+多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。（五）预防性抗菌药物的应用符合规范（六）手术过程和术后事项及时记录在病历中2、手术离体组织应做病理学检查，明确术后诊断C：1.对术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。B：C+对病理报告与术中快速切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定和程序，其结果有记录；职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施；肿瘤手术切除组织送检率100%。A：B+手术离体组织送检率100%。（七）做好术后治疗、观察与护理工作2、术后并发症的风险评估和预防措施到位C：1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估，有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。B：C+职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。A：B+有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。（八）组成质量与安全管理团队2、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能显示持续改进效果的记录（★）C：1.有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理数据库①重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再手术例数。②术后并发症例数。③术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。④围术期预防性抗菌药的使用。⑤单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量科室的手术治疗能力与质量水平。B：C+根据数据分析，采取有针对性的改进措施。A：B+各项质量与安全指标呈正向变化趋势。3、有“非计划再手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（★）C：1.有“非计划再手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对手术科室医师与护士培训。B：C+职能部门对“非计划再手术”有监测、原因分析、反馈及整改。A：B+有效控制非计划再手术，持续改进有成效。五、麻醉管理与持续改进（一）实行麻醉师资格分级授权管理2、对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度C：1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。B：C+有麻醉师定期执业能力评价与再授权的档案资料。A：B+公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。3、麻醉师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育C：1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。B：C+麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。