急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）的药物治疗来源北京朝阳医院呼吸与危重症医学科作者曹玉龙曹志新添加时间2013-2-19点击次数4861.液体管理高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS病人，液体正平衡使病人病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS病人的液体管理必需考虑到二者的平衡，必需在保证脏器灌注前提下进行。最近ARDSnet完成的不同ARDS液体管理策略的研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理(利尿和限制补液)组病人第一周的液体平衡为负平衡(-136mlvs+6992ml)，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组的休克和低血压的发生率并无增加。可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ALI/ARDS病人是有利的。ARDS病人采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重感染病人发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。因此，对低蛋白血症的ARDS病人，有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。最近两个多中心RCT研究显示，对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白<5-6g/dl)的ARDS病人，与单纯应用速尿相比，尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率，但可明显改善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间。因此，对于低蛋白血症的ARDS病人，补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。2.糖皮质激素目前研究表明，以大剂量冲击方式应用糖皮质激素预防、控制ARDS无明显效果，而对于后期ARDS应用激素亦未发现明确疗效。3.一氧化氮(NO)吸入不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗。4.肺泡表面活性物质不推荐肺泡表面活性物质作为ARDS的常规治疗。5.前列腺素E1前列腺素E1(PGE1)不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。但是PGE1没有组织特异性，静脉注射PGE1会引起全身血管舒张，导致低血压。只有在ALI/ARDS病人低氧血症难以纠正时，可以考虑吸入PGE1治疗。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS。7.环氧化酶抑制剂不推荐抗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于ARDS治疗。8.己酮可可碱及其衍化物利索茶碱己酮可可碱或利索茶碱不推荐用于ARDS治疗。9.重组人活化蛋白C在严重感染导致的重度ARDS病人，如果没有禁忌症，可考虑应用rhAPC。rhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。10.酮康唑目前仍没有证据支持酮康唑可用于ARDS常规治疗，同时为避免抗耐药，对于酮康唑的预防性应用也应慎重。11.鱼油鱼油富含ω-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)等，也具有免疫调节作用，可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放，并促进PGE1生成。对于ALI/ARDS病人，特别是严重感染导致的ARDS，可补充EPA和γ-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间。