蛛网膜下腔&脑脊液循环①囊状动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:①囊状动脉瘤：可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层、中膜发育异常受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血85%－90%的先天性囊状动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧对称)蛛网膜下腔血液沉积在脑底池(鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池\脊髓池）大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜\软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%－70%)，血液吸收后脑室可恢复正常④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛→脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征一般情况：动脉瘤多发病于40－60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10－40岁发病,男女发生率2:14.脑膜刺激征：(颈强\Kernig征\Brudzinski征)5.意识障碍：轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡6.局灶体征：动脉瘤后交通动脉瘤--引起动眼神经（II）麻痹颈内动脉海绵窦段动脉瘤--损伤III,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪动静脉畸形：癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等7.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病8.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10－14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征迟发性血管痉挛高峰期--病后10－14d是死亡、伤残的重要原因③扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪\下肢腱反射亢进等可提示诊断SAH的辅助检查图8-12CT显示SAH脑池内高密度影2.腰穿&CSF检查确诊SAH若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高3.全脑血管造影明确病因DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等情况AVM供血动脉、畸形团位置、大小，引流静脉等情况烟雾病等SAH病因4.TCD监测SAH后脑血管痉挛高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征SAH与脑出血的鉴别要点(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征,①逐渐起病，有发热病史②CSF为感染表现：如结核性脑膜炎CSF糖\氯↓③CT无高密度影一般处理住院监护,在排除或处理动脉瘤之前绝对安静卧床避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起动脉瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症(3)预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成6-氨基己酸初期24g/d,3－7d,逐渐减量至8g/d,2－3w(处理动脉瘤后即停用)(4)预防血管痉挛钙通道拮抗剂防止血管痉挛尼膜同10～20mg/d,i.v.1mg/h,10－14d根除病因\防止复发动脉瘤腔内栓塞术SAH预后与病因\年龄\动脉瘤部位&瘤体大小\出血量\血压增高&波动\合并症\及时手术治疗有关思考题谢谢！