报名号：9076938教师资格认定申请表姓名李淋波工作单位西华师范大学户籍所在地四川省南充市申请资格种类高级中学教师资格填表日期2014年4月17日中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人初级中学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日姓名李淋波性别男共青团员民族汉族政治面貌四川省安岳县岳源乡石出生日期1989年2月8日出生地归村七组毕业学校西华师范大学所学专业地理信息系统最高学位学士最高学历大学本科技术员现从事职业学生专业技术职务南充市西华师范大学国土资源学院2010级通讯地址邮编6370018班/15281705617联系电话电子邮箱地址474068451@qq.com申请任教学科（课程）地理身份证号码511023198902088219本人简历时间单位职务证明人2006年9月--2010年6月四川省安岳实验中学学习委员刘明2010年9月--2014年6月西华师范大学组织委员王海英------------思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话二级乙等水平面试教育教学能力组长（签名）测试结果试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注