2009年5月30日10时49分，重庆市能源投资集团公司松藻煤电公司同华煤矿（以下简称同华煤矿）三区+100水平安稳皮带斜井揭煤工作面发生一起特别重大煤与瓦斯突出事故。事故突出煤量3000吨，瓦斯量28.2万立方米；造成30人死亡，79人受伤（其中12人重伤），直接经济损失1219万元。一、煤与瓦斯突出事故的直接原因1.同华煤矿概况同华煤矿三区开工时间为2005年12月，计划于2009年12月投产。主体工程只剩安稳斜井尚未贯通，三区的巷道布置与通风系统如图1所示。事故发生时，川久公司正在采用自下(+100水平大巷）而上的方式揭K3煤层。揭煤面揭煤防突措施采用“浅掘浅进”远距离放炮方式。安稳斜井揭煤工作面所揭K3煤层厚度为1.78～2.47米，平均2.13米，倾角36°，如图2所示。K3煤层属严重突出危险煤层。煤层坚固性系数f=0.32,煤层瓦斯压力P=2.4MPa，揭煤前施工预抽钻孔时实测最大瓦斯解吸指标K1=2.36ml/g.min1/2。图1三区巷道布置示意图图2安稳斜井揭煤工作面巷道布置图2.安稳斜井石门揭煤发生煤与瓦斯突出的过程（1）安稳斜井石门揭煤工作面自2008年12月24日起至2009年5月3日，在距K3煤层底板不同位置实施了2次预抽瓦斯、2次排放钻孔和1次金属骨架共5次防突技术措施，共抽放瓦斯量73316立方米。（2）5月27日开始揭煤，揭煤过程中先后4次放炮，揭开2平方米K3煤层。（3）经5个钻孔的措施效果检验后，第5次放炮，放炮后随即发生煤与瓦斯突出事故。图3突出过程示意图3.安稳斜井石门揭煤发生煤与瓦斯突出的直接原因综合现场勘察、调查取证和专家分析，此次特别重大煤与瓦斯突出事故的直接原因是：安稳斜井揭煤工作面所揭的K3煤层具有严重的突出危险性，在“四位一体”综合防突措施落实不到位的情况下，违章放炮作业诱导了煤与瓦斯突出，未按规定撤人和关闭防突反向风门，造成人员伤亡。二、事故防治中存在的问题和主要吸取的教训（一）安稳斜井揭煤工作面“四位一体”综合防突措施落实不到位图4安稳斜井瓦斯抽采指标与国家标准对比图2.防突措施效果检验不符合相关规定（2）效果检验布孔位置不当5个探测钻孔与巷道的夹角均为0度,其中，4个钻孔终孔在巷道轮廓线内,1个钻孔终孔位于巷道轮廓线上1.0米，巷道两帮没有措施效果检验钻孔，不符合防突细则“石门防治突出措施执行后，应采取钻屑瓦斯解吸指标等方法检验措施效果。检验孔数为4个，其中石门中间一个、并应位于措施孔之间，其它3个孔位于石门上部和两侧，终孔位置应位于措施控制范围的边缘线上”和《松藻防突出实施细则》渐进式揭煤过煤门“沿揭煤点周边施工5～8个预测（或检验）孔，上方、两帮、前方不少于5米屏障，下方不少于2～3米屏障”规定。检测参数不全、布孔位置不当，不能真实反映突出危险性。图5实际措施效果检验范围与要求对比图3.揭煤工作面安全措施执行不到位4.装药量和炮眼深度违反相关规定煤矿必须落实《防治煤与瓦斯突出规定》不掘突出层，不采突出面的瓦斯治理工作体系。无论是揭煤工作面、煤巷掘进面还是回采面，采掘作业前必须将控制范围内煤层瓦斯压力降到0.74MPa以下，或将瓦斯含量降到8m3/t以下。突出矿井采掘作业过程中，必须严格执行“四位一体”综合防突措施，预测预报和效果检验要按相关的规定执行，必须认识到预测预报和效果检验工作中石门揭煤与正常的采、掘作业的差别。石门揭煤必须按《煤矿安全规程》规定，从工作面自煤层底（顶）岩住开始，直到穿过煤层进入顶（底）板的全部作业过程都必须严格执行揭煤有关规定，措施效果检验和防突安全措施必须执行到位。（二）对安稳斜井揭煤工作面在事故前已出现瓦斯涌出异常未引起足够重视图6三区安稳斜井碛头甲烷传感器模拟量趋势曲线（三）擅自修改措施、不按规定停电撤人（四）现场安全管理不到位，职工培训有差距图7+270大巷事故发生现场示意图4.矿工培训不到位、自救能力差。逃生时绝大部分人员没有佩带使用自救器，没有利用压风自救系统进行自救。5.井下多头多地点作业、人员超过规定。事故当班同华煤矿和川九公司都知道安稳斜井揭煤工作面要进行过煤门的放炮工作，但仍然安排三采区有5个掘进工作面56人作业，另有5个地方安排人员工作，整个采区入井人数高达131人，违反了《关于加强煤矿安全生产工作规范企业劳动定员管理的若干指导意见》（安监总矿字[2006]216号文）第四项二款中关于“国有重点煤矿原则上每个采区同时作业的采、掘人员每小班不得超过100人”的规定。加强煤矿干部、职工的安全教育培训，强化个体自救技能，掌握煤与瓦斯突出预兆，提高安全意识和技术素质。煤与瓦斯突出矿井须明确瓦斯突出的避灾路线，并加强突出避灾路线的培训和日常教育，熟悉避灾路线。按《煤矿安全规程》的相关要求，