老年人自理能力评估表barthel(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）老年人自理能力评估表床号:姓名：性别：年龄：项目评估内容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5在洗澡过程中需他人帮助。0修饰可自己独立完成。5需他人帮助。0进食可独立进食。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。0穿衣可独立完成。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0入厕可独立完成。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制大便可控制大便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控。0控制小便可控制小便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮助.5完全依赖他人。0平地行走可独立在平地上行走45m.15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0评估总分评分者签名说明：评分根据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理有缺陷者均应评估。进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子)取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣:包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程.评估表应用时间选择:①入住当班；②老人自理能理发生变化时,③至少每周一次。填写要求：①总分100分,无需依赖，无需他人照护;②总分61—-99分,轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41-—60分,中度依赖,大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护.护理长长签名：怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表A。1评估基本信息表A.1.1评估编号□□□□□□□□A.1。2评估日期□□□□年□□月□□日A。1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男2女□A。2。3出生日期□□□□年□□月□□日A。2。4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A。2.5社保卡号□□□□□□□□□民族1汉族2少数民族_____□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥□A2。8宗教信仰0无1有_____□A.2。9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□A.2。10居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_____□/□/□/□经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____□/□/□/□A。2。13疾病诊断A.2。13.1痴呆0无1轻度2中度3重度□A.2。13。2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□A.2。13。3慢性疾病A。2。14近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2。14。3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2。14.4自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A。2。14。5其他A.3信息提供者及联系人信息A。3。1信息提供者的姓名A。3.2信息提供者与老人的关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他□A.3。3联系人姓名A.3.4联系人老年人能力评估表B。1日常生活活动评估表B.1。1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具）0分,需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B。1.2洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助B。1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分,可自己独立完成0分，需他人帮助B.1。4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分，需极大帮助或完全依赖他人B。1。5大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控(每周〈1次），或需要他人提示0分，完全失控B。1.6小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天〈