燃气经营许可申请表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）燃气经营许可证申请表企业名称（章）：填表日期：年月日一、基本情况企业名称注册地址邮政编码成立时间营业执照注册号联系电话传真企业网址电子邮箱法定代表人职务职称主要负责人安全负责人技术负责人企业注册资本万元企业类型国有民营港澳台商投资外商投资集体中外合资(合作)经营范围供气区域服务抢险企业简介：二、股东以及股权结构登记表序号企业股东名称股份所占比例从业人员状况登记表从业人员总数管理人员类别层级数量（名）备注学历教育硕士以上大学本科大学专科合计专业技术人员高级中级初级合计安全管理人员注册安全工程师注册高级安全主任注册中级安全主任注册初级安全主任安全员合计运行或服务人员管道巡检工安检员灌装工送气工电工抢险人员客服人员合计主要安全、技术管理人员状况姓名身份证号码职务任职资格证书编号发证机关四、燃气抢险设施登记表抢险队名称负责人抢险队人数抢险车辆（辆）燃气抢险点一览表序号名称地址燃气抢险设备一览表序号名称规格型号数量五、燃气设施登记表燃气设施情况设施名称数量（座）备注人工煤气生产厂储配站门站气化站混气站加气站灌装站供应站调压站管道气营业点燃气设施一览表序号名称地址设施类别六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表设施名称设施地址主要负责人安全负责人联系传真营业执照注册号消防验收文号竣工验收日期年月日工程造价用地种类占地面积平方米储罐资料安装形式储罐数量储罐总容积立方米单罐最大容积立方米主要设备项目名称型号数量（台）备用数（台）罐装设备烃泵压缩机危运IC卡系统视频监控系统人员配备情况姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关七、瓶装燃气供应站登记表供应站名称供应站地址主要负责人安全负责人联系传真营业执照注册号消防验收文号供应站等级占地面积平方米场所产权人租赁合同备案号人员配备情况姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关八、企业申报材料目录序号材料名称页数备注企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）(盖章)年月日所在县（区）主管部门意见（盖章）年月日审批机关意见（盖章）年月日备注：附件1河南省燃气企业经营许可证申请表企业名称法定代表人申报日期河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）年月日企业名称企业主要股东投资比例%投资比例%投资比例%投资比例%企业通讯地址邮政编码企业注册资金万元企业性质联系人联系法定代表人职称从业年限企业经理职称从业年限技术负责人职称从业年限经营负责人职称从业年限财务负责人职称从业年限一、燃气企业基本情况企业名称企业类型1．管道燃气2．瓶装燃气储配灌装3．汽车加气站4．其它所供燃气种类气源来源日平均供气量（万立方米）管道燃气企用户市场基本情况高压管网（KM）中压管网（KM）低压管网（KM）居民用户餐饮用户工业用户主要场站设施名称详细地址概况（规模）职工总人数燃气专业技术人员数量二、企业燃气专业技术人员名单序号姓名性别年龄学历身份证号码专业职称何时毕业于何校三、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码备注四、企业经理简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日五、企业技术负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历年工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日六、企业经营负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日七、抢修设备和作