浙江省申请教师资格人员体格检查表（2010年12月修订）身份证号码姓名性别出生年月一寸照片既往病史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：受检者确认签字：裸眼视力眼科色觉检查右：左：矫正视力右：矫正度数左：矫正度数检查者签名：检查者医师意见：主检医师意见：彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病血压内科发育情况呼吸系统腹部器官其它身高外科皮肤脊柱其它耳鼻喉口腔科听力嗅觉耳鼻咽喉唇腭牙齿其它（齿缺失——————+——————）是否口吃左耳米右耳米检查者检查者厘米体重面部四肢千克颈部关节检查者肝脾/kpa心脏及血管神经系统肾检查者签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师签名：胸部透视肝脏功能主检医师意见：体检结论签名：主检医师签名：年月日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表（2010年12月制定）身份证号码姓性别既往病史名出生年月1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病签名：矫正视力右：矫正度数左：矫正度数主检医师意见：一寸照片5.精神病6.其他：受检者确认签字：裸眼视力右：左：检查?检查者医师意见：眼科色觉检查眼病血压发育情况呼吸系统腹部器官其它身高彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）签名：/kpa心脏及血管神经系统检查者医师意见：内科肝脾肾签名：厘米体重面部四肢千克颈部关节检查者外科皮肤脊柱其它听力左耳米医师意见：签名：医师意见：签名：右耳米检查者检查者耳鼻喉嗅觉耳鼻咽喉唇腭牙齿其它口腔科胸部透视化验检查是否（齿缺失——————+——————）口吃医师意见：签名：医师签名：(ALT)旋体检查者外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）肝脏功能其他体检主检医师意见：签名：结论主检医师签名：年月日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。