申请教师资格人员体检表（中小学、中职）身份证号码一寸照片姓名主检医师意见：签名：性别出生年月既往病史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：受检者确认签字：眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失——————+——————）其它胸部透视医师签名：肝脏功能体检结论主检医师签名：年月日（医院盖章）主检医师意见：签名：说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。广西壮族自治区教师资格认定体检表编号：姓名性别年龄婚否民族小二寸正面免冠相片文化程度职业申请教师资格类别单位或住址既往病史五官科眼视力右矫正视力右辩色力医师：左左其他耳听力右公尺耳疾医师：左公尺鼻嗅觉鼻疾咽喉语音口腔唇腭齿医师：口吃外科身长公分胸廓医师：体重公斤脊柱淋巴甲状腺四肢关节面部（续上表）内科血压/Kpa医师：肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神经及精神胸部X线透视医师：化验检查肝功能（ALT、AST）体检医院结论负责医师：年月日（单位盖章）广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表编号：姓名性别年龄婚否民族二寸正面免冠相片文化程度职业申请教师资格种类单位或住址既往病史五官科眼视力右矫正视力右辨色力医师：左左其他耳听力右公尺耳疾医师：左公尺鼻嗅觉鼻疾咽喉语言口腔唇腭齿医师：口吃外科身长公分胸廓医师：体重公斤脊柱淋巴甲状腺四肢关节面部内科血压/kpn医师：肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神经及精神胸部X线透视医师：化验检查肝功能（ALT、AST）体检医院结论负责医师：年月日（单位盖章）注：1.用A4纸双面打印；2.要求近3个月内县级以上人民医院，原件。