辨方症论治体系初探张文选自从“辨证论治”的概念产生以来,特别是经权威性的《中医基础理论》等教材进一步确认以后,现行辨证论治方法就被推崇为“中医认识疾病和治疗疾病的基本原则”。受教材导向作用的影响,不仅辨证论治本身在中医临床辨治学中占据了一统天下的特殊地位,而且中医学界也因此很少探讨辨证论治的局限性以及除此之外的其他辨治方法与体系。然而,在张仲景《伤寒论》、《金匮要略》及叶天士《临证指南医案》等典籍中,蕴藏着另外一种与现行辨证论治方法截然不同的辨治体系,即“辨方症论治体系”,由于该辨治方法具有独特的理论体系以及极其重要的临床意义,因此,笔者想就这一体系的特点、提出的依据及其在中医临床中的意义等问题做初步的探讨。1辨方症论治与辨证论治辨方症论治的基本方法为:在认真研究《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典中的有效方及其适应症的基础上,将方与症之间的本质性联系、方症的特征性表现以及方与症的效应关系把握清楚,临床上,从病人错综复杂的临床表现中见微知著地抓住与某一方症特征性表现相一致的症状,即确定为某方症,并处以该方进行论治的一种方法。擅长于运用伤寒方、温病方的不少名医在临床中每多使用辨方症论治的方法。在此试列举笔者跟随著名伤寒学家刘渡舟教授与著名温病学家赵绍琴教授临床学习时见到的实例做一说明。刘渡舟教授擅用苓桂术甘汤治疗各种疑难杂病,他根据《伤寒论》、《金匮要略》原文所论述的脉症,将苓桂术甘汤的适应症概括为:水舌(舌胖大、质淡嫩、苔水滑欲滴)、水脉(沉弦或沉紧)、水色(面黧黑或见水斑)、水气上冲症(心悸或动悸、胸满、眩晕等)。临床上不论什么病,只要见到上述特征性表现,就径投苓桂术甘汤,每可取得不可思议的疗效。赵绍琴教授对升降散有深刻的研究,以之治疗火郁症。他把升降散的适应症概括为:舌红起刺,脉弦滑细数,心烦急躁,自觉心中愦愦然,莫名所苦等。临床上只要见有上述升降散症,不论是什么疑难杂病,就率先投以升降散,亦可每起沉疴。分析他们共同而基本的临床思路,可以看出以下3个特点:首先,把某一有效方的适应症特别是特征性表现把握清楚,如苓桂术甘汤的舌胖大质淡嫩、苔水滑欲滴等;升降散之心烦急躁、舌红起刺等。其次,把某方与其适应症的特征性表现紧密连接在一起而形成一个个独立的“方症”,如苓桂术甘汤症、升降散症;其三,在临床上不管患者的病症多么错综复杂,只要能发现某一方症的特征性表现,就紧紧抓住这一特征性表现,确定为某“方症”,径投该方予以治疗。这一临床思路就是本文所谓的“辨方症论治”的方法。辨方症论治方法与现行辨证论治方法有着质的不同,主要有以下几点。其一,辨证论治方法着重强调的是“证”。由于“证”是由“辨”得到的,而“辨”是医生主观的思维活动,因此,证的可靠性则完全是由医生辨证的水平所决定的。正因为如此,对同一个患者如果同时由两个医生进行辨证时,所得出的“证”的结论往往不同,甚至会截然相反。这就说明,证不是客观的,证不一定能够反映疾病的本质。辨方症论治体系着重强调的是“症”。由于作为患者临床表现的“症”是客观存在的临床事实,因此,“症”能够反映疾病的本质。例如,《伤寒论》的桂枝汤症,当兼见“项背强兀兀”者,即变为桂枝加葛根汤症,桂枝加葛根汤于桂枝汤加葛根4两,性味辛凉之葛根占居了主导地位,该方的性质也随之发生了根本性的变化;如出现“腹满时痛者”,即变化为桂枝加芍药汤症,此方系桂枝汤将芍药量增加一倍,芍药的量变使桂枝汤的作用发生了质变,芍药配甘草酸甘缓急止痛变成了主要作用,而桂枝只起温通经络的辅助作用;如桂枝汤症见汗出“遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急”者,就成了桂枝加附子汤症,桂枝加附子汤于桂枝汤中加炮附子一枚,其方则由调和营卫的解表剂一变而成为温经补阳、固表止汗的附子剂类方。可见,症状变化,甚至一“症”之变,疾病的本质就可能发生变化;与症相应,一药之变,桂枝汤的作用也随之而发生了本质性的变化。这就说明,能够反映疾病本质的是“症”而不是“证”。“项背强兀兀”、“腹满时痛”、“汗出遂漏不止、恶风”等症是无论哪个医生也能诊察得到的临床事实,也是疾病本质的客观表现。虽然辨方症也存在医生的主观判断能力,但是,医者可以将诸如桂枝加葛根汤症、桂枝加芍药汤症、桂枝加附子汤症等既有方症的特征性症状作为对照症,比较对照而辨之,即可以参照前人的已有方症的经验进行辨症。相对而言,辨方症有利于提高临床诊断的客观性。刘渡舟教授在“方证相对论”一文中指出:“方与证,乃是《伤寒论》的核心。”证,“简而言之,凡人之疾病,反映体之