化妆品不良反应报告表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附件1化妆品不良反应报告表报告表编号:报告类型：□一般□严重报告单位名称:报告单位类型:□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□其他患者/消费者姓名:性别：□男□女民族：年龄：（岁）体重:（kg）联系:通讯地址：有无化妆品过敏史□有，具体□无□不详有无药品过敏史□有，具体□无□不详有无食物过敏史□有，具体□无□不详有无其他接触物过敏史□有，具体□无□不详开始使用日期：□年□月□日化妆品不良反应发生日期：□年□月□日停用日期：□年□月□日不良反应过程描述（包括症状体征等）及处理情况:（可多选）过程描述:1潜伏期（可疑化妆品□开始□停止使用时间～出现临床表现的时间差）:（□小时□天□月）。2自觉症状:□瘙痒□灼热感□疼痛□干燥□紧绷感其他。3皮损部位:□面部（□额部□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部）□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□其他4皮损形态:□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张□色素沉着□色素减退□色素脱失□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□其他5、其他损害：□神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□其他采取过（何种）处理措施:1停用可疑化妆品:□未停□已停，（已停用时间□天□月）。2局部处理:□冷敷□糖皮质激素□钙调神经磷酸酶抑制剂□抗组胺药□中药制剂□其他3系统用药:□抗组胺药物□糖皮质激素□中药制剂□免疫调节剂□其他初步判定:□化妆品接触性皮炎□化妆品光感性皮炎□化妆品皮肤色素异常□化妆品痤疮□化妆品唇炎□化妆品毛发损害□化妆品甲损害□化妆品荨麻疹□激素依赖性皮炎□其他补充说明：化妆品1:□确认□怀疑□并用商标名:通用名：属性名：类别：批准文号（备案号）:生产厂家:生产批号:有效期至:经营企业:斑贴试验：□未做□已做：□原物斑贴实验：□阳性□阴性□光斑贴试验：□阳性□阴性□欧标、澳标变应原系列：□无呈阳性受试物质□有呈阳性受试物质其他辅助检查：□有（名称，结果）□无□不详关联性评价：化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？□有□无停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？□是□否□不明再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？□是□否□未再使用不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？□是□否斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？□是□否□不明□未做评价结果：□肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价报告人:报告人:报告日期:报告人职业:□医生□护士□药师□美容师□理发师□销售人员□生产工人□其他备注:附件:附件2化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项（一）需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。（二）每一个病例填写一张报告表。（三）填报内容应真实、完整、准确。尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。（四）对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明。二、各项目填写要求（一）报告基本信息1、报告表编号：报告表编号采取“省份代码+四位流水号”的编码规则，具体各省份代码见下表。省份代码名称省份代码名称省份代码名称11北京市34安徽省50重庆市12天津市35福建省51四川省13河北省36江西省52贵州省14山西省37山东省53云南省15内蒙古自治区41河南省54西藏自治区21辽宁省42湖北省61陕西省22吉林省43湖南省62甘肃省23黑龙江省44广东省63青海省31上海市45广西壮族自治区64宁夏回族自治区32江苏省46海南省65新疆维吾尔自治区33浙江省举例：如河北省第一份报告即为130001，山西省第十份报告为“140010”。2、报告类型：严重化妆品不良反应，是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器大面积或较深度的严重损伤。主要有以下5类：（1）导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全身性损害，如败血症、肾衰竭等；（3）先天异常；（4）生命风险，如危及生命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的。一般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应。（二）报告人报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫生机构、化妆品生产企业