冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理冠心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）冠心病分型急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）冠心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理冠心病患者的病史采集术前评估——心脏功能评估相关实验室检查血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化相关辅助检查稳定型心绞痛发作时ECGST段抬高的不稳定型心绞痛定位诊断患者心血管风险的评估围术期心脏并发症PCMGoldman心脏危险指数重度高危因素：心脏病史代偿的或曾发生过心衰脑血管病史糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）代谢当量3.手术相关风险评估冠心病患者发生PMI的死亡率为10-15%，此与住院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。HR决定心肌氧耗的因素围术期心肌缺血机制冠心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理心脏病人非心脏手术处理步骤心脏病人非心脏手术处理步骤PCI术后抗凝剂的应用PCI术后抗凝剂的使用PCI术后抗凝剂的使用对于特殊原因，手术必须在患者接受双联抗血小板治疗期间进行的患者，围术期最好不要中断以上治疗，尤其是对于置入药物洗脱支架的患者。而对于一些小量出血也会对患者造成严重后果的手术（如神经外科手术，眼球后部手术，前列腺手术等），术前必须停用双联抗血小板治疗者，可在围术期给予肝素、低分子肝素或血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，但这种方法的有效性还需进一步研究予以证实。冠心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理一、围术期监测二、围术期药物治疗三、麻醉方式及药物的选择一、围术期监测1.血红蛋白、Hct、酸碱平衡、电解质、血糖、CK-MB、肌钙蛋白2.血压、心率、脉氧饱和度、脉搏、连续ECG、CVP、体温、尿量3.TEE？——不作为常规监测监测仪心电图电极的安放位置监测仪心电图电极的安放位置二、围术期药物治疗β受体阻滞剂目前研究表明β受体阻滞剂能降低围术期心肌缺血的风险，同时降低冠心病患者心肌梗死以及死亡的风险。有证据提示，但未最终证实，如果可能的话，应该在择期手术前数天到数周就开始使用β受体阻断剂。他汀类降脂药目前在使用他汀类药物者在接受非心脏手术时要继续使用。3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂能明显的降低心肌缺血和室上性心动过速的风险，同时还能明显的降低心肌梗死的发生率和死亡率。四、术中麻醉管理三、麻醉方式及药物的选择三、麻醉方式及药物的选择没有哪项麻醉技术的优势得到一致性的认可。指南推荐：麻醉选择最好依赖于麻醉医疗组综合的判断，需结合以下因素：术后通气的需要；肺部/神经肌肉的伴随疾病；心血管效应，包括心肌抑制、交感神经阻滞；以及手术范围等着重于病因的诊断和治疗控制心率及合适的冠脉灌注压：β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂避免低血压：升压药物或适当补充容量只要不影响冠脉灌注压，推荐使用硝酸甘油：（硝甘40mg配至50ml，以0.6ml/h开始）纠正贫血，增加吸入氧浓度，增加氧供纠正低温或寒战，减少氧耗如果可能，考虑抗血小板治疗；如果必要，若无手术禁忌，考虑使用肝素。（很难做到！）麻醉管理原则