桂林医学院妇产科学课程教案授课教师课程名称妇产科学教学手段多媒体授课日期授课对象授课类型实验教学授课内容病历书写学时数40’×3教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1．教师讲解病历书写规范2．以妇科病历一份为例给学生讲解妇科病历书写的特点及注意事项3．由老师带领进入妇科病房，学生询问病史、查体、书写1份规范病历20’20’60’教学目的通过教师讲解病历书写规范，并以妇科和产科病历各一份为例给学生阅读，结合上述两份病历讲解妇产科病历的书写特点，使学生加深对妇产科病历书写的特点掌握以及对妇产科疾病的认识，病史的询问，更好地掌握妇产科疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。教学方法1．教师根据多媒体课件提供的2个妇产科典型病例，结合病历书写规范的要求，讲解妇产科病历书写的特点。2．由老师带领进入妇科病房，学生询问病史、查体、书写1份规范病历，下次课时上交。教学重点1、妇产科病历现病史书写的完整性和正确性2、产科病历书写中诊断的条理性教学难点1、妇产科病历现病史书写的完整性和正确性2、对妇产科疾病的认识以及妇科病史的询问教材及参考书1、《妇产科学》五年制教材，第七版，乐杰主编。思考题妇产科病历书写的特点及特殊性？教研室审阅意见主讲教师或教学组长签名___教研室主任签名____________教学后记桂林医学院妇产科学课程教案教学内容备注一．教师讲解妇科病历书写规范、妇科病历书写的特点及注意事项(一)妇科病历姓名年龄籍贯职业婚姻民族住院号地址入院时间病历陈述者主诉：主要症状+时间。例如：阴道不规则流血一年。现病史：为病史的主要组成部分，应详加记述，包括从发病起至本次住院时疾病的发生，发展和治疗的全过程。对患者的一般情况，如食欲、大小便、体重变化，有无发热等均应记录。对有鉴别意义的某些症状，即使为阴性也应列入现病史中。月经史：初潮，经量，颜色：有无痛经，末次月经日期，经年龄。如14天。婚育史：婚次及结婚年龄，是否近亲结婚，爱人健康及同居情况。足月产——早产——流产——现存子女数，如3-0-1-2，或孕次产次，如孕3产20初产年龄，末产年龄，以往有难产史，妊娠合并症及产后情况，现采用何种计划生育措施。过去史：以往健康状况，曾患何种疾病，可按系统有重点地询问。此外还应询问过敏史，注明对何种药物过敏。个人史：生活和居住，工作情况，出生地址和曾住地，有无特殊嗜好。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女健康状况，注意家族中有无遗传性疾病，有无可能与遗传有关的疾病或传染病。体格检查一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、发育、营养、神智、精神、表情。皮肤粘膜：（以下要求同诊断学基础）淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：腹部：肛门、直肠：脊柱、四肢：神经反射：妇科检查：外阴：发育情况、婚产类型、阴毛、尿道口、前庭大腺、阴道外口等情况。阴道：是否通畅，粘膜情况，白带量、色、性状，有无臭味。子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂，息肉，腺囊肿等，有无接触性出血，有无举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。附件：有无肿物，有无增厚和压痛。如有肿物，应记录其位置，大小、硬度、表面光滑与否、活动度，有无压痛、以及与子宫及盆壁的关系。左右两侧情况要分别记录。辅助检查初步诊断：住院医师：刘某某2003-3-810pm二．由老师带领进入妇科病房，学生询问病史、查体、书写1份规范病历阴道镜检查图片