——皖南医学院医学伦理审查报告项目名称项目起止时间项目类别A.新药物临床试验B.新器械临床试验C.新技术应用D.人体标本收集E.其他（请注明）：申请人（项目负责人）简要信息姓名性别学历科室办公电话传真移动电话电子邮箱通信地址邮政编码研究内容及意义：涉及人体标本或人体实验研究方案摘要（包括研究中可能出现的不良反应或可能发生的不良事件及其处理对策）申请人（项目负责人）承诺：以上所填内容均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守医学伦理的相关规定。申请人（项目负责人）签字:日期:皖南医学院医学伦理委员会审批意见：经伦理委员会审核:该项目研究内容和过程遵循国际及国家颁布的有关生物医学研究的伦理要求，同意该项目申请2013年度国家自然科学基金项目。主任委员（签章）:日期:皖南医学院医学伦理委员会（盖章）皖南医学院医学伦理审查申请表在提交皖南医学院医学伦理审查报告（签字盖章一式三份）的同时，还需提交以下材料一式三份：一、知情同意书样本（如涉及外籍人士，还需提供英文翻译件）二、负责人及研究团队的研究经历（能力水平）介绍三、临床研究方案四、招募受试者的文本内容五、安全措施及应急预案六、关于项目开展资格的批件（可选）七、病例报告格式表（可选）八、其他可能用于本研究项目的重要材料（可选）：包括设计安全试验用药的化学、毒理学、药理学和临床的（包括以前的和正在进行的试验）资料和数据。