病案首页质控制度及质控考评细则依据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求,为加强医疗数据统计工作,方便为医院管理和决议提供依据,经研究决定对病案首页开展质量控制工作,特建立我院病案首页质控制度以下:一、我院各科各级医生根据《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理要求》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求以下（未说明部分根据我院《病案首页管理要求》实施）:1.患者基础信息填写要求完整无误关键包含病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻情况、工作单位、家庭住址及联络电话等。关键诊疗选择规范、正确关键诊疗选择总标准:在此次医疗过程中,对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长诊疗名称。关键诊疗通常只填写一个疾病。出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计正确性。手术操作名称填写完整包含手术编码、手术及操作日期、手术等级、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方法、麻醉医师。损伤和中毒外部原因不得漏填写且填写正确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等,中毒原因简单写成药品,而不具体统计药品名称。医师署名要表现三级医师制度三级医师署名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自署名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房主治及副主任医师署名。7.主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师署名。8.其她医疗信息填写完整:如院内感染、病理诊疗、诊疗符合情况、药品过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。9.无内容填写项目,应划上“—”,不得空白。三、我院病案首页质量控制实施院科两级负责制。1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全方面质控,强调步骤质控,层层把关,落到实处,住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查,各病案质控小组组长审查并统计做好质控统计,科主任督促全科病案首页填写,争取把缺点控制在科室内。2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。3.病案室编码员负责疾病编码质控,对病案首页存在缺点时,负责与HYPERLINK""\t"_blank"临床医生沟通,促进首页规范化填写。4.病案室接收科室病历者,严格审核病案首页是否填写完整,凡未填写完整病历,病案室不予收取。5.质控办负责组织院级教授对各科病案首页质量进行抽查,并将病案首页质控情况反馈给科室,以提升各科医师完整病案首页填写质量,使填写病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。四、病案首页质量考评1.质控办、病案室负责每个月向医务科上报病案首页质控信息。2.医务科负责对我院病案首页进行考评。对病案首页缺点,每扣1分值扣10元。本制度自下发之日起实施。质控办年月日附:住院病案首页质控考评细则项目与分值必填项条件必填项分值基础信息（18.5分）个人信息（15.5分）医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方法是0.5住院次数是（数次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年纪是（≥1岁）0.5月龄是（＜1岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生<28天）0.5新生儿入院体重是（出生<28天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻情况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联络信息（3分）联络人姓名是1与患者关系代码是0.5联络人地址是0.5电话号码是1诊疗信息（53分）住院情况（9.5分）入院路径是1诊疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊疗（4分）门急诊中医诊疗名称是1门急诊中医诊疗编码是1门急诊西医诊疗名称是1门急诊西医诊疗编码是1中医诊疗（7分）实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊疗（14.5分）西医诊疗（3分）疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊疗（9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分）外部原因是（关键诊疗为损伤或中毒）0.5疾病编码0.5病理诊疗（1.5分）病理诊疗名称是（送病理检验）0.5病理诊疗编码0.5病理号0.5手术与操作（5分）关键手术操作（5分）手术/操作代码1⒈是（有手术操作）0.5手术/操作名称1⒉有多条手术操作时正确选择关键手术操作0.5手术/操作日期时间0.5手术等级0.5手术者署名0.5Ⅰ助署名是（手术操作有助手）0.5Ⅱ助署名