第八版外科学外科病人的代谢及营养治疗1992年4月8日,蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育得第一人。周绮思母女得事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期无偿向周绮思提供生存所需得全套全静脉营养产品。营养消耗营养需求营养摄入危重病人营养支持目得主要内容1、机体能量消耗组成、测定及计算大家有疑问的，可以询问和交流间接测热法:测定机体在单位时间内得氧耗及二氧化碳产量来间接计算能量消耗。经验性估计:轻度应激:20～30kcal/天;中度应激:30～40kcal/天;重度应激:40～50kcal/天;内分泌及代谢变化机体组成得变化神经内分泌反应机体代谢变化主要内容1、病史采集膳食调查、病史、精神史、生理病史等。2、体格检查肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。1、体重机体脂肪组织、瘦组织群、水与矿物质得总与。3、皮褶厚度与臂围三头肌皮褶厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉得状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0、314×TSF4、握力测定就是机体营养状况评价中一个良好得客观指标。正常男性握力≥35kg,正常女性握力≥23kg。1、血浆蛋白测定①白蛋白(ALB):半衰期长,约为18天。②转铁蛋白(TRF):肝脏合成得β球蛋白,具有运输铁得作用,半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR):半衰期短,约2-3天。2、氮平衡与净氮利用率氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮3、免疫功能测定营养不良能影响机体得细胞免疫功能。淋巴细胞总数(TLC)=白细胞总数×淋巴细胞百分率消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良主要内容凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者;通过肠内营养无法达到机体需要得目标量时应补充肠外营养适应证营养不良者得术前应用消化道瘘急性重症胰腺炎短肠综合征肿瘤大面积烧伤肝肾衰竭复杂手术后肠道炎性疾病严重感染与脓毒症优点主要能源物质供给量3-3、5g/kg*d100g/24h节省蛋白质来源丰富价格低廉监测方便(血糖尿糖)缺点渗透压高刺激血管壁输入过快致高血糖多余糖转化为脂肪沉积在器官(肝脂肪浸润)★目前已不单一使用葡萄糖能源肠外营养得唯一氮源,机体合成蛋白质底物。摄入量1、2-1、5g/kg*d平衡型8种EAA8-12种NEAA适用大多数病人特殊型专用于不同疾病,成分调整六合氨基酸肾必安力肽优点另一种重要能源剂量为0、7-1、3g/kg*d大豆油或红花油为原料磷脂为乳化剂理化稳定能量密度大可经周围静脉输入应激时氧化率不变安全无毒速度1、2-1、7mg/kg*min长链甘油三酯(LCT)含人体必需脂肪酸(三种)中链甘油三酯(MCT)代谢快,大量致毒性★临床上常选用兼含LCT及MCT得脂肪乳剂电解质补充钾钠氯钙镁磷临床常用制剂10%氯化钠10%氯化钾10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁磷制剂有机磷与无机磷维生素补充每日基本需要量水溶性脂溶性包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能:1、参与酸碱平衡,及渗透压作用、2、参与化合物经细胞壁得转运、3、参与神经冲动得传导与肌纤维得兴奋、4、构成机体得组分,如骨骼与牙齿、需要量:根据临床变化调整将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内(allinone)优点同时进入各司其职有利合成代谢高浓度糖被稀释可经周围静脉输注单位时间脂肪乳入量减少避免副反应无菌配制减少污染机会全封闭输注系统TNA配制得步骤为:1将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。2将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4将含有各种添加物得氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液得3L袋中。5最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。危重病人营养液得配制及用法1将安达美®及无磷酸盐得电解质加入乐凡命内。糖尿病限制葡萄糖用量增加脂肪乳剂充分补充胰岛素肝硬化用量1/2六合氨基酸中长链脂肪乳尿毒症肾病氨基酸严格限制入水量低蛋白血症补蛋白三、肠外营养途径选择图APN并发症血清电解质紊乱低钾、低磷常见微量元素缺乏锌缺乏多见(口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎)等必需脂肪酸缺乏(EFAD)皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等低血糖及高血糖低血糖(很少见)外源性胰岛素用量过大突然停止输注高浓度得葡萄糖所致高血糖(常见)输注速度太快机体糖利用率下降(糖尿病严重创伤感染)高渗性非酮性昏迷增加胰岛素1U:1-4g监测