混凝土支护分项工程施工报验表工程名称：宁夏发电集团王洼煤业公司王洼煤矿改扩建新回风斜井编号：致：宁夏平通安工程咨询有限公司（监理部）：我方已完成新回风斜井99.5—102m混凝土支护的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：名称页数1.□质量控制资料汇总表页2.□隐蔽工程检查记录表页3.□预检记录页4.□施工记录页5.□施工试验记录页6.□分部工程质量检验评定记录页7.□分项工程质量检验评定记录页8.□承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日混凝土支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：宁夏发电集团王洼煤业公司王洼煤矿改扩建新回风斜井部位:99.5～102m工程量：2.5m主控项目检验项目质量情况评定情况水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定符合要求合格配比原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定符合要求合格混凝土强度必须符合设计要求符合要求合格防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定符合要求合格检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345净宽：（中线至任一帮距离）28000～50左上283028342820100%中284028252842下284428172832右上282928282836中281828372842下281228162833净高：（腰线至顶、底板距离）2800/16000～50顶左281328232810100%中284528102841右283428182820底中163416421633壁厚450≥-30最小处430444438100%表面质量无明显裂缝无无无100%蜂窝、孔洞、漏筋000≤2处壁厚充填空帮空顶无空帮空顶无空帮空顶无空帮空顶100%无明显一般项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345接茬≤15最大处746100%表面平整度≤10最大处355预埋件偏移≤20预留巷标高±20梁窝间距梁窝中心线偏移施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）2012年8月24日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）2012年8月24日混凝土支护分项工程施工报验表工程名称：宁夏发电集团王洼煤业公司王洼煤矿改扩建新回风斜井编号：致：宁夏平通安工程咨询有限公司（监理部）：我方已完成新回风斜井102—104m混凝土支护的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：名称页数1.□质量控制资料汇总表页2.□隐蔽工程检查记录表页3.□预检记录页4.□施工记录页5.□施工试验记录页6.□分部工程质量检验评定记录页7.□分项工程质量检验评定记录页8.□承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日混凝土支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：宁夏发电集团王洼煤业公司王洼煤矿改扩建新回风斜井部位:102～104m工程量：2.0m主控项目检验项目质量情况评定情况水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定符合要求合格配比原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定符合要求合格混凝土强度必须符合设计要求符合要求合格防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定符合要求合格检验项目设计值合格标准测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345净宽：（中线至任一帮距离）28000～50左上281128182810100%中281828242818下282728142824右上283428212817中284628102819下283528502830净高：（腰线至顶、底板距离）2800/16000～50顶左282828212824100%中284628342820右281628152827底中163416171616壁厚450≥-30最小处434457416100%表面质量无明显裂缝无无无100%蜂窝、孔洞、漏筋000≤2处壁厚充填空帮空顶无空帮空顶无空帮空顶无空帮空顶100%无明显一般项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率12345接茬≤15最大处1098100%表面平整度≤10最大处786预埋件偏移≤20预留巷标高±20梁窝间距梁窝中心线偏移施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签