重症肺炎和急危重概念和诊断标准病理和病理生理抗微生物治疗要点及其相关问题1.病原学诊断及其策略2.影响抗微生物治疗相关因素的评价3.经验性抗微生物治疗建议支持治疗激素应用问题重症肺炎：按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。亦有人将影响预后的危险因素包括在内。急危重症患者肺炎：并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)脓毒症(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS严重脓毒症(severesepsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克(Sepsisshock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常ALIARDSMOF(S)急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。BoneRC.Chest1992;101:1644重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时MarrieTJ.《CAP》2001关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级依然存在的混乱重症CAP诊断标准（ATS）重症HAP诊断标准2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)病理和病理生理（一）病理和病理生理（二）病理和病理生理（三）低氧血症机制肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失肺炎的炎症免疫反应Ⅱ期：代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于非生存者关键问题SIRS——CARS平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法抗微生物治疗要点及其相关问题目前力所能及（一）病原学诊断技术及其策略ETAs定量培养临床拟诊VAP而最近（<3d）未使用或未调整Abs患者FOB：BAL和（或）PSBBALF细胞的显微镜检查非纤支镜远端防污染标本定量培养诊断策略问题（一）诊断策略问题（二）诊断策略问题（三）诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）二、经验性抗微生物治疗建议影像学表现对治疗选择的参考作用抗菌治疗方案何时需同时覆盖MRSA？是否需要常规覆盖非典型病原体？抗病毒治疗抗结核治疗抗肺孢子虫治疗经验性抗菌治疗的调整经验性抗微生物治疗应注意的几个问题支持治疗人工气道和MV支持肺炎的MV策略维护有效咳嗽顽固性低氧血症的处理糖皮质激素应用问题在重症肺炎激素的应用PCP能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。其他不能肯定，但可试用：①血流动力学不稳者；②合并COPD特别有支气管痉挛者；③大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；④怀疑病毒感染者。方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程