GZFJ005社会保险费补缴申请表社会保险费补缴申请表统一社会信用代码/纳税人识别号单位社保号单位名称单位成立时间办费联系人联系方式（号码）单位申请补缴险种及人数险种参保人数险种参保人数养老保险医疗保险失业保险生育保险工伤保险申请补缴原因(按规定无需“五险”齐参的，需说明情况)申请单位声明本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。经办人签名：单位法人签名：（单位盖章）年月日说明：1.税务部门将按有关规定征收滞纳金。2.本表一式一份，地方税务机关留存。3.申请单位必须在本表（单位盖章）处加盖公章，无公章不予受理。个人社保号姓名补缴所属期起补缴所属期止补缴险种补缴时段户籍类型补缴缴费基数补缴员工签名确认备注养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□职工社会医疗保险□住院保险□外来工医保□补充医疗保险□本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。（单位盖公章）说明：1.“补缴所属期起止”请按社保年度填写，如：2021年社保缴费年度为2021.7.1-2021.6.30。2.若参保人是雇主的，须在备注栏内注明，否则默认为雇员。工伤保险待遇申请表姓名性别社会保障号单位名称联系人联系工伤部位工伤时间工伤认定书编号认定申请时间认定时间工伤鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）医疗费口发票张数,总金额元统筹地外就医食宿费口一次性伤残补助金口鉴定费口一次性工亡补助金口丧葬补金口一次性医疗补助金口辅助器具费口伤残津贴口生活护理费口是否交通事故或第三方责任事故是口含口伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息）单位口个人口户名账号开户行结果发送方式（勾选）号：（必填）短信发送口网上自助查询口邮寄送达口（请填写邮寄地址）所在单位意见经办机构受理意见(章)年月日经办人：年月日填表说明本表一式1份，由社保经办机构留存。需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取